Elefantene i rommet

Publisert: 08.09.2009 - Skrevet av: Asbjørn Dyrendal

For de fleste i Norge er, i den grad de er kjent med det i det hele tatt, behandlingen ved Betaniasenteret i Malvik kjent gjennom kritiske oppslag i VG og Dagbladet etter at en forskningsrapport nettopp ble offentlig.

For oss som befinner oss i nabolaget er det litt annerledes. Her har pressedekningen med et par unntak vært alt annet enn kritiske til tilbudet. Den har isteden helst dreid seg om triste pasienter. Eller man har psykologer som tilhører samme retning som Malvikbehandlerne og har kritiske merknader til rapporten. (Poengene deres står, når de har noe for seg, jevnt over allerede som forbehold i den rapporten de kritiserer, men pyttsann.) Artikler, intervjuer og leserbrev går i samme retning, og alle sammen later til å være av den oppfatning at tilbudet bør bestå.

Jeg forstår hvorfor. Og jeg har ingen problemer med å forstå pasientenes fortvilelse. Men jeg er som selv den tregeste vil ha oppfattet likevel av en annen oppfatning. Og jeg mener rapporten og responsen på den klart styrker at det terapeutiske rommet de vil bevare er bebodd av noen elefanter forkjemperne, deri inkludert nær hele lokalpressen, notorisk overser.

Jeg har sagt lignende kritiske ting på et mer generelt og forskningsorientert vis før. Her skal jeg synse litt mer direkte om denne saken.

Elefant nr 1: Pasienter som ikke blir bedre

Den første elefanten er pasienter som ikke blir bedre.

Det var ikke uventet. Som tidligere nevnt var det grunner til å mistenke at en ikke ubetydelig gruppe pasienter kunne komme til å bli verre av behandlingen. Flere tidligere undersøkelser av behandlinger med noenlunde samme terapeutiske ideologi og lignende behandlingsteknikker har vist det.

I kritikken av rapporten, som ganske riktig påpeker at vi mangler før og etter-data, at det ikke er en randomisert klinisk studie, at det er sterkt begrenset hva slags slutninger man kan trekke om behandlingens effekt ut fra studien – alt ting som står i klartekst, gjentatte ganger i rapporten – ignoreres det helt. Det er synd, men forståelig. Vi har nemlig bare andre data av lignende og ofte lavere kvalitet å bygge på, grunnet det alt for store fraværet av den typen holdning denne rapporten så krystallklart signaliserer, nemlig at:

det i bunn og grunn vil være etisk betenkelig å uttøve en behandling hvor man ikke har noen kunnskap om verken utfallet av behandlingen eller til forholdet mellom skade og nytte. Vernet om pasientenes helse bør være det fremste formål i all helsefaglig virksomhet.

I mediedebatten blir pasientgruppen som ikke blir bedre av behandling enten ignorert, eller den blir marginalisert og gjort betydningsløs. De er uidentifiserte, så de har ingen stemme. For å unngå identifisering, finnes det heller ingen klare tall. Dermed er det tilsynelatende fryktelig enkelt å bare si at det er et lite mindretall. Kanskje fryktelig lite, tatt i betraktning de få som har deltatt i undersøkelsen.

Det er stygt nok i seg selv. Det er ille når det at pasienter ikke blir bedre, eller blir direkte dårligere, ikke blir tatt på alvor. Det er enda mindre hyggelig når det er en holdning som kommer fra behandlingskretser, men direkte festlig er det heller ikke når det kommer fra politikere, biskoper eller journalister.

Selv om det skulle være et mindretall pasienter.

Men i undersøkelsen er det slik at to av tre pasientgrupper, og de virker ikke å være de minste, ikke opplever bedring. Hvilket støttes av den store mengden spørreskjema-tester de har utfylt. (Og det er forbløffende mange av dem som faktisk har gjennomført dem.)

I tillegg er det slik at hvis man snur på flisen og ser på fortsatt rimelige, men nå behandlingskritiske tolkninger, så er som Rolf kommenterte den gruppen som rapporterte bedring todelt. Litt under halvparten scorer litt for høyt på skalaer for depresjon, angst, somatisering og litt flere på PTSD-symptomer til at det er åpenbart at bedring har funnet sted langs så veldig mange dimensjoner.

Da ser det hypotetiske regnestykket plutselig annerledes ut. Ikke bare er to av tre pasientgrupper ikke bedre, men kanskje er det slik at selv blant dem som rapporterer bedring vil vi finne dem som ikke er bedre – og kanskje verre:

De høyeste GSI skårene som ble observert i denne gruppa, henholdsvis somatisering (3.3), angst (3.4) og depresjon (3.5), var det [sic] høyeste målte GSI skårene i hele utvalget, og ble altså skåret hos en av de respondentene som i intervju oppga en tydelig opplevelse av bedring/endring etter behandlingsoppholdet. (s.42)

Fortsatt veldig fristende å ignorere pasienter som ikke blir bedre bare «fordi de er så få»?

Den samme usikkerheten som blir påberopt om skade av støttespillerne, kan med andre ord snus andre veien også. Men det holder lenge med rapportens nøkterne språk og forbehold.

Da jeg så hva som ble meldt av problemer i etterkant av behandlingen hos dem som meldte om forverring, fikk jeg en sterk følelse av «deja vu» som ikke gjorde meg mindre urolig. De som melder at de ble verre føler seg generelt sykere, har økt angst, kveldningsfornemmelser, pustebesvær, smerter, overgrepsopplevelser føles mer påtrengende, mareritt, «flashbacks». Da er det ikke så rart at flere opplevde senket arbeidsevne og derav negative endringer i forhold til arbeidsmarked eller studier. Vi kan uten å undres legge til økt rusmisbruk, dårligere relasjoner til nærstående og (heldigvis bare hos noen få) forsterkede tanker om selvmord.

Tilhengerne må ha meg unnskyldt, men jeg synes altså ikke det er særlig bra at disse blir bagatellisert eller direkte ignorert.

Som om ikke de er blitt det mer enn nok allerede.

Den andre elefanten i rommet er ikke bare blant pasientene. Det er ikke minst en usynlig tredjepart.

Elefant nr.2: Falske minner

Rikspressen har tatt opp igjen temaet «falske minner» fra den første runden med kritisk søkelys. I lokalpressen glimrer temaet med sitt fravær.

Den første runden kritisk søkelys sprang faktisk ut av beretninger som kom på dagsorden etter Betanias eget initiativ. Det var de som fortalte om pasienter som trengte behandling for å oppdage de verste minnene, at de stadig inkluderte store mengder overgripere og ekstremt grove handlinger. Som pasientene skulle ha «fortrengt».

Hvilket stort sett er det stikk motsatte av det som skjer med traumatiske minner. For å si det folkelig etser de seg heller fast og selv om man lager strategier for å unngå å tenke på dem, trenger de seg på. (Og når pasienter forteller at de er blitt verre hva gjelder akkurat dette, er jeg fristet til å tenke at behandlingsformen kan innebære en seriøs retraumatisering av denne pasientgruppen. Hvilket heller ikke akkurat er nye tanker i denne debatten.)

Men jeg skulle et annet sted. For det er altså andre enn pasienter som ikke blir bedre. Det er tredjeparter involvert. Nemlig dem som blir anklaget på grunnlag av minnebilder som ifølge pasientene selv ikke eksisterte før behandling. Og som vi har vært innom før, kan det ofte (selv om det ikke må være det) være en indikasjon på falske minner.

Hva rapporterer undersøkelsen? Var det bare de første som ytret seg som fant nye minner om ekstremt grove overgrep? Nei:

Andre oppga at de hadde brutt all/nesten all kontakt med familie etter behandlingen, da det underveis i behandlingsoppholdet hadde fremkommet minner om forhold og omstendigheter som respondentene ikke var klar over tidligere og at dette hadde en negativ betydning for relasjonen til enkeltpersoner. (s.35)

Det er fortsatt ikke helt uten relasjon til hva slags konsekvenser slike opplevelser kan ha for pasientene:

Det fremkom at et antall respondenter hadde opplevd varierende psykiske og/kognitive endringer, som de oppga at de ikke hadde hatt forut for behandlingsoppholdet. Felles for respondentene som beskrev dette var at de i løpet av behandlingen hadde fremkommet minner om hendelser som de tidligere hadde vært totalt/delvis uvitende om, og at dette hadde ført til psykiske plager og/eller kognitive endringer som de ikke hadde hatt noen opplevelse av å ha forut for behandlingen. (s.37)

Takket være pressedekningen og en tilbøyelighet til å ikke være spesielt varsom, hverken fra pressen eller fra behandlingssenteret, er en del pasienter nokså godt kjent ved navn og ansikt. Det inkluderer også dem som hadde gått i behandling lenge før de oppdaget at de var overgrepsofre. Én startet med ryggsmerter og depresjon, kom til psykolog, og endte opp med å huske en overgrepshistorie med systematiske overgrep og tortur gjennom hele oppveksten. Fra et stort antall personer. (Nei, det er ikke fra rapporten. Det er fra andre åpne kilder.)

Den som skulle tro slike anklager ikke kan spres både til individ, deres familie, arbeidsgivere, venner og lokalsamfunn, tar feil.

Uten at det finnes sterke tegn på at slike oppdagelser er direkte helsebringende for dem som bringer dem, kan man og så forsøke å forestille seg hvordan det er å bli anklaget for slikt om man er uskyldig.

Jeg har hatt den nyttige, men ikke spesielt lykkelige erfaringen å få høre en del slike historier. (Og lese mange, mange flere.) Med all den tvil man bærer i seg når folk erklærer seg uskyldige i stygge forbrytelser som sjelden setter utvilsomme spor, er det å lytte likevel en reise i fortvilelse, fornedrende og traumatiserende erfaringer, med i de verste tilfellene istykkerslåtte mennesker og liv.

Dem er det ingen som skriver om, eller later til å bry seg om. Selv ikke når signalene om at de eksisterer er så øredøvende som fra kombinasjonen av de tidlige presserapportene og denne foreløpige granskningsrapporten.

En annen, gammel observasjon om falske minner bør også nevnes: Når det blir tydelig at det er gode grunner til å mistenke at en behandling fremdyrker falske minner, sår det samtidig tvil om helt utvilsomme overgrepshistorier. Når ballongen sprekker, rammes alle.

Hvilket knapt er særlig heldig.

Elefant nr.3(?): Miljøet

Dessverre virker det ikke som om så mange journalister har lest rapporten. Det er synd av flere årsaker. Det kunne for eksempel spart oss for en del rare utsagn om grunnlaget Helse-Midt Norge har fått. De har ikke, som litt for mange later til å tro, bare rapporten:

Kravet til opprettholdelse av respondentenes anonymitet har gått på bekostning av underbyggingen av funn i resultatdelen. Underbygging av resultatene har imidlertid blitt gitt i en muntlig rapport til oppdragsgiver. (s.30)

Hvilket formodentlig inkluderer en del detaljer det fremkommer av rapporten at pasientene ikke er udelt begeistret for at bestemte andre skulle kunne lese. Og sammen med de offentlige responsene og historikken gir rapporten i den sammenheng antydninger om minst én elefant til i rommet.

Det begynner allerede friskt når evalueringens ansvarlige professor, Kirsten Rasmussen, antyder at miljøet har «sektlignende» trekk. I dagligtale (og dette er dagligtale) er det nokså krasst. Det antyder et mentalt lukket miljø, med sterke grenser mellom innside og utenfor og med sterke utstøtelsesmekanismer.

Ser vi rapporten nærmere etter i kortene, ser vi også noen veldig forsiktige formuleringer som peker i samme retning – og som senere blir ytret mer i klartekst. Flere hadde for eksempel tatt kontakt og fortalt at de enten var redde for å delta eller ikke ville delta i studien fordi:

de ikke følte seg trygge på at deres historier forble anonyme, og at kjennetegn og trekk ved deres gjengivelser fra behandlingsoppholdet ville være direkte identifiserbare. Et antall respondenter som oppga dette utrykte at de hadde hatt erfaringer med brudd på taushetsplikten i løpet av oppholdet ved Betania og at de var bekymret for at detaljer fra deres erfaringer med behandlingen som var lett gjenkjennbare skulle bli gjengitt i rapporten eller i andre publikasjoner. (s.30)

Som Sigrun kommenterte er det kjedelig nok at Betania ennå ikke hadde full orden på dette med taushetsplikt. Men det ekstremt forsiktige språket i rapporten forteller ikke hvem pasientene er redde for at skal kjenne dem igjen. Kanskje får vi en antydning et avsnitt over:

Dersom for eksempel ansatte ved traumetilbudet eller representanter fra Blålys kan gjenkjenne eller knytte opplysninger til enkeltpasienter, er ikke rapporten anonym og respondentenes anonymitet ikke opprettholdt i henhold til samtykket. (s.30)

Nei, i rapporten sier dette ikke mer enn et tenkt eksempel. Men det er rapportspråket. Lest i lys av beskyldningene om «sekteriske» tilstander etterpå, skjønner de fleste at det er en undertekst til den ekstremt nøytrale fremstillingen. Og for dem som måtte tvile, sier Kirsten Rasmussen det i fullstendig klartekst til Adressa:

Vi er blitt kontaktet av brukere som sier de er redde for å delta i forskningsprosjektet. De er redde for represalier både fra fagmiljøet i Malvik og fra andre medpasienter.

Redde for represalier. Fra sine egne behandlere. Og medpasienter (inkludert sin egen interesseorganisasjon?)

Det er kraftig kost om miljøet.

Det er smått utrolig at en så alvorlig påstand ikke følges opp. Den antyder muligens også et ikke helt uanstrengt forhold mellom forskere og behandlingssenter.

Hvilke andre ting kan vi lese mellom linjene i forhold til hva som er kommet frem senere? Gjentatte ganger blir det fortalt i rapporten, i et ekstremt nøytralt språk, om ønskelige forskningsgrep som ikke har latt seg gjennomføre. Etter samtale med blant annet behandlingsmiljøet: Ingen prospektiv studie, ingen opptak av samtaler, ingen observasjon av behandlingen(!) og mer til.

I senere kritikk har det fremkommet at stipendiaten som har gjennomført undersøkelsen, intervjuene etc hadde skrevet en kritisk artikkel om falske minner før undersøkelsen. Med kritikk av behandlingssenteret i Malvik. Hvilket neppe ble tatt imot med særlig jubel.

Med utgangspunkt i hva vi allerede har sett, kan vi bare ane hvilke vilkår denne undersøkelsen er gjort under. Det kan sikkert også være andre grunner til at viktige ting ikke ble gjennomførbare, men jeg har en følelse av at Helse Midt-Norge og kritiske journalister bør stille spørsmål om hvordan samarbeidet har forløpt. Ikke minst hvor mye Betania har samarbeidet, evt motarbeidet undersøkelsen. (F.eks.: Etter hva jeg er blitt fortalt, har både biskopen, radio, TV og flere skrivende journalister fått overvære deler av behandlingssesjoner. Hvorfor slapp ikke forskerne inn?) Og hvis det var så anstrengt som jeg gjetter, og miljøet har mennesker som reagerer slik Rasmussen antyder: hva har skjedd i ettertid?

Jeg kan som alltid (og mer så her) ta feil, men noen burde spørre.

Som jeg har vært innom her tidligere har jeg vært alt annet enn imponert over evnen og viljen til kritisk refleksjon over forskningsresultat og egen praksis hos behandlere ved Betania. I foredraget jeg overvar da ble problemet med falske minner fornektet (og feilrepresentert), kroppslige reaksjoner ble sett som sikre bevis på minners ekthet, og det ble generelt utvist en rekke tankefeil og manglende forskningsinteresse. I debatten som har kommet frem etter denne rapporten har vi sett enda et ubehagelig tegn: idéen om at «man må bli verre, før man blir bedre».

Vi kjenner det fra all verdens kvakksalveri som bortforklaring. For å parafrasere Preben Aavitslands påvisning (fra en artikkel om alternativbehandling og dårlig tenkning): Får du ingen effekt, har du ikke fått nok. Blir du verre, må du bli verre før du blir bedre. Og blir du så dårlig at du dør, fikk du behandlingen for sent.

Kron så vinner jeg. Mynt så taper du.

I Malviksaken har jeg sett varianter i diskusjoner og innlegg flere steder som én av bortforklaringene: De som sier de ikke er blitt bedre – én behandling er ikke nok (hvem sier de bare har fått én? Kanskje de har vært der to-tre ganger?). De som sier de er blitt verre: «man blir ofte/må bli verre før man blir bedre».

Jeg har ikke sett noen kommentere til dem som sier de er bedre at man kan oppleve midlertidig forbedring, før man igjen blir verre. Men det er ikke mindre sant – og det blir rapportert av mange i gruppen «ble ikke bedre».

Men det er som Aavitslands avsluttende eksempel antyder potensielt mye verre enn som så, fordi det å anta at «det må bli verre før det blir bedre» kan medføre at man nettopp overser og bagatelliserer faresignaler. Slikt har endt med tragedie før og kommer garantert til å gjøre det igjen.

Det er nok ingen fullvoksen elefant i seg selv, men mengden enkle og bagatelliserende argumenter overfor pasienters problemer når de ikke peker i senterets retning er urovekkende. Selv om ledelsessjiktet i det minste er klare på at de tar rapporterte forverringer på alvor. Det har vi nemlig også hørt før.

Et senter som ser ut til å vaksinere seg mot kritikk, heller legger skylden alle andre steder enn å se hva som muligens kan gå galt, som skaper så stor utrygghet blant pasienter at de blir redde for represalier, som ifølge Rasmussen (og jeg er helt enig i at det ser slik ut – det har hele tiden sett slik ut) skyver pasientene foran seg i kampen for egen eksistens og egen terapeutiske teser, og som bagatelliserer eller ignorerer at store pasientgrupper i undersøkelsen rapporterer ingen bedring eller forverring – hvordan har det seg at det får så minimal oppmerksomhet fra ellers forsøksvis tenkende politikere og journalister?

Når det i tillegg ser ut til å ganske sikkert ha voldt skade på en rekke uskyldige utenforstående, gjennom at en ustoppelig leting etter stadig verre barndomstraumer (ikke minst, vil jeg tro, gjennom psykodramadelen) har skapt falske minner om uskyldige overgripere, lurer jeg på hvor vanskelig det er å se at det finnes elefanter i rommet. Eller snarere, som munnhellet henviser til: hvorfor ingen ser ut til å snakke om dem.

Er det slik at man fra viktige skrivende hold ikke bare mangler interessen for å lese innenat og til å orientere seg, men også evnen til empati med andre enn dem man til enhver tid har foran seg?