I anledning Malviksaken: resirkulert om terapi og skade

Publisert: 02.09.2009 - Skrevet av: Asbjørn Dyrendal

For øyblikket later det til å være en noe større interesse enn ellers for psykologisk behandling og skade. Ikke helt urelatert til Betania Malvik. Så jeg har resirkulert til bloggbruk et lengre utdrag fra denne artikkelen en del som har med teorier og praksiser relatert til traumer, «fortrengte minner», «dissosiasjon» og potensiell skade i den sammenheng – for de spesielt interesserte.

Det er i antall leste sider og interessefokus evigheter siden jeg skrev den. Den er ikke oppdatert med hva nå som har skjedd etter høsten 2007, men det var det beste jeg kunne bidra med den gang. Og den leses best i original med original avslutning.

Jakt på «fortrengte» minner om traumer

Med kriseterapi har vi etter hvert en rekke randomiserte kliniske prøver. Selv om mange av dem scorer lavt på metodologisk kvalitet, er det tross alt langt bedre enn rent «anekdotiske» indikasjoner fra og om klinisk praksis. På tross av dette kan det være grunn til, mener Lilienfeld, å se nærmere på enkelte terapiformer som viser indikasjoner på å kunne være skadelig selv om de ikke har vært gjenstand for RCT. Én av årsakene til dette er at det kan være så sterke indikasjoner på at terapien kan medføre skade på pasient (eller tredjeperson) at det ville være uetisk å sette i gang kliniske prøver. Det kan være flere grunner, og mange av dem er tilstede når det gjelder såkalt «recovered memory therapy» (RMT).

Selve betegnelsen er litt misvisende. Det er ikke på samme måte som med for eksempel CISD snakk om et avgrenset felt eller en klart avgrenset form for terapi, men et knippe beslektede teknikker som benyttes med lignende formål: å avdekke skjulte minner om traumatiske hendelser i pasientens forhistorie. Teoretisk kan letingen begrunnes på flere måter, hvor de sentrale begrepene er enten «fortrengning» eller «dissosiasjon». Omvendt er også leting etter angivelig fortrengte eller dissosierte minner gjennomgående en bestanddel i behandlingen av dissosiative lidelser (Maldonado et.al. 1998). Metodisk kan det være snakk om svært mange teknikker som i teorien skal skape tilgang til slike fortrengte eller dissosierte minner (skillet er primært et tidsskille i språkbruk). Et utvalg av disse teknikkene inkluderer blant annet hypnose, regresjonsterapi, ledet visualisering, gruppeterapi med andre «survivors», «sinneterapi», psykodrama, primalskriksterapi og nevrolingvistisk programmering (e.g. Wakefield & Underwager 1994). De kan inngå i (og har inngått i) forskjellige behandlingsregimer i kombinasjon med mange forskjellige andre teknikker, inkludert tildels meget tung medisinering.

Denne artikkelen er ikke arena for å gå gjennom engang en brøkdel av hva som er galt med de teoretiske forutsetningene for slik minneterapi. For den interesserte finnes det grundige og oversiktlige gjennomganger av dette andre steder i både populær fremstilling og i form av detaljerte forskningsoversikter (e.g. McNally 2003; Wakefield & Underwager 1994; Baker 1998; Pendergrast 1996). Det som tas opp her er spørsmål om påviste og potensielle skader i forbindelse med slikt terapeutisk fokus. De tre ting Lilienfeld nevner er at slike «suggestive therapeutic methods» kan 1) produsere «falske minner», 2) skade pasienten og 3) skade tredjeperson, først og fremst familiemedlemmer. Det er ofte, men ikke alltid og ikke nødvendigvis, en sammenheng mellom disse tre.

Falske minner og skade på tredjeperson

Det amerikanske uttrykket «false memories» – feilerindringer, episodiske, selvbiografiske minner om noe som aldri har hendt – har festet seg i norsk begrepsbruk som «falske minner». I fagspråk er dette uproblematisk (selv om det er dårlig språk), mens det i dagligtale har både fordeler og ulemper. Ulempen er at «falske minner» ser ut som noe radikalt forskjellig fra mer alminnelig feilerindring. Dette kan samtidig være en fordel, ved at man hurtig får en idé om at det er en spesiell type situasjon slike feilerindringer er knyttet til. I dette tilfellet er det hovedsakelig terapi som «iatrogenisk» faktor, altså at minnene blir til innenfor eller kraftig relatert til terapisituasjonen. I tillegg kommer som regel et fokus på at terapien har sterke føringer i retning av å produsere bestemte typer sinnsbilder – om seksuelle overgrep, vold, mishandling og lignende – med dertil hørende stemninger og følelser.

Det vil selvfølgelig ikke med nødvendighet si at tidligere ukjente overgrepsminner som fremkommer i slik terapi er gale. Noen av de ting som kommer frem og blir stemplet som minner i terapiprosessen vil være rimelige og adekvate representasjoner av tidligere hendelser, andre vil være mindre adekvate eller en blanding, og noen kan igjen være helt og holdent feilaktige. Det finnes ikke noen sikker måte i seg selv å skille mellom noenlunde korrekte og «falske» minner. Man må i så fall sjekke dem ut grundig, noe som nær aldri blir gjort på adekvat vis. Noen ganger kan man si at minnebilder med nær fullstendig sikkerhet ikke er korrekte, for eksempel når de forteller om umulige eller ekstremt usannsynlige hendelser (e.g. tidligere liv, ufokidnapping). Enkelte fortellinger har hatt sentrale detaljer som har latt seg sjekke ut og har vist seg å være gale. Dette dreier seg for eksempel om fortellinger der langvarige, grove seksuelle overgrep har kulminert i fødsel eller påtvungne aborter (med eller uten menneskeofring), og hvor pasienten har vist seg å definitivt ikke ha født barn (e.g. Stocks 1999: 494; cf. Passantino et.al. 1989). Fortellinger om grov tortur, innestengning og langvarig rekonvalesens har vært uforenlig med historisk fullstendig fremmøte på skole. I andre tilfeller har vi fortellinger om hendelser med svært sjelden påvist forekomst, som, spesielt når de forekommer hos et stort antall pasienter i samme terapi, er en god indikator på at det kan være snakk om falske minner. Vi har klart undersøkelser som viser at «falske minner» kan bli til i en terapeutisk prosess, på samme måte som det er demonstrert at de kan skapes i enkle laboratorieundersøkelser (e.g. Loftus 1997b).

I terapisituasjonen er det, når vi snakker om minneterapiene, imidlertid en tilbøyelighet til å garantere for at for eksempel visse medfølgende tegn betyr at «minnet» er riktig (eller hovedsakelig riktig). Det kan blant annet dreie seg om medfølgende kroppslige symptomer, kraftige emosjonelle reaksjoner og lignende (e.g. Kenny 1998; cf. McNally 2003). Det er selvfølgelig ikke riktig at kraftige reaksjoner garanterer for sannhetsgehalten i den fortellingsprosess man feilaktig og forenklet kaller minnegjenkalling i slik terapi (e.g. Laney & Loftus 2005).

Noe av problemet relatert til skade ligger her. For det er ikke nødvendigvis skadelig i seg selv, hverken for en selv eller for tredjeperson, at man ikke har korrekte minner om egen og andres rolle i ens eget livsforløp. Da ville vi ligget tynt an alle sammen, ettersom vi kontinuerlig konstruerer og rekonstruerer våre egne fortellinger om livet etter hvor vi er i det selv. Minner varierer med alder, med humør, overbevisning og en del annet. Men i minneterapiene er det først og fremst skjulte, «fortrengte» minner om en traumatisk forhistorie som står i fokus. Disse postulerte traumatiske hendelsene blir sett som årsak til nåværende problemer, og for å bearbeide hendelsene må man huske dem, føle dem og snakke om dem. Det er ikke vanskelig å se de potensielle skadene på tredjeperson, når terapisituasjonen er rettet mot og inneholder sterk motivasjon for å produsere fortellinger om andre som overgripere.

De fortellingene som har stått mest i fokus er dem som handler om grove seksuelle overgrep og det som verre er.[5] Slike saker har resultert i alt fra private anklager og brudd i familieforhold med påfølgende angst og depresjonsreaksjoner, til offentlige anklager og straffesaker, iblant med dom (og i mange, men ikke alle, gjenopptakelse og frifinnelse) (e.g. Pendergrast 1996; Loftus & Ketcham 1994). Selve letingen etter kausale relasjoner for nåværende plager nær eksklusivt i fortiden er ikke bare vitenskapelig problematisk, men produserer lett fordreide eller direkte gale fortellinger om oppveksten.

Det er dermed relativt enkelt å se at terapi som fokuserer på å produsere livfulle representasjoner av traumer og kalle dem «minner» ikke bare har et kraftig potensial for å skade tredjeperson, de vil nærmest med nødvendighet gjøre det. Bildene som kommer opp kan stemme overens med reelle hendelser (på grunn av helt andre mekanismer enn dem slik minneterapi bygger på (e.g. Epstein & Bottoms 2002)), men det finnes ingen garanti for at de gjør det. Siden man innenfor den terapeutiske situasjonen sjelden har grunnlag for å si noe om «minnene» er adekvate representasjoner av fortiden, burde dermed det eneste etiske alternativet i forhold til utenforstående være å si fra at «vi vet ikke om dette er riktig». En rekke enkeltskribenter og forfattere har tatt til orde for at man som et minimum må informere om usikkerheten og de mulige destruktive konsekvensene av terapien. Dessverre er det bare noen få psykologforeninger internasjonalt som krever noe i nærheten. Den norske psykologforeningen gjør det skammelig nok ikke.

Minneterapi og skade hos pasienter

De som ikke har empati nok til å bry seg om mulighetene for at andre mennesker kan risikere falske anklager og ødelagte liv vil bry seg mindre om at dem de anser for overgripere får problemer. Og det har vært en tilbøyelighet til sekterisme innenfor den angjeldende del av terapimiljøene, der man bryr seg lite om kritikk, og der en anklage, nær uavhengig av hvor dårlig belagt den er, er synonymt med skyld. Selv de burde dog kunne klare å ha et øye til hvordan minneterapi virker på pasientene.

Her er vi imidlertid inne i et landskap der det er gjort få studier av terapiens effekt, og vi er overlatt til noe langt mindre grundig enn randomiserte kliniske studier. Som vi skal se, er det imidlertid så sterke antydninger om alvorlig skadepotensial i deler av materialet, at det er spørsmål om en RCT ville være etisk forsvarlig for alle varianter av minneterapi, selv om det ville vært langt å foretrekke fremfor den uregulerte og ukontrollerte praktiseringen av slik terapi.

De fleste studier som omhandler sterke indikasjonene på skade kommer fra minneterapi relatert til teorier om dissosiative identitetsforstyrrelser (MPD/DID). En lang rekke pasienthistorier fra rettssaker mot tidligere terapeuter dokumenterer kraftig svekket mental og fysisk helse i forbindelse med terapien (e.g. Loftus 1997b; Stock 1999:494). Kraftig angst og sterkt øket suicidalitet er bare to av mange ting som kommer opp. Det er ikke spesielt overraskende at angst og suicidalitet står sterkt, ettersom det ofte var årsak til innleggelse for pasienter (Goodman et.al. 1994:35; cf. Acocella 1999:62). Disse problemene later imidlertid til å kunne tilta heller enn avta med behandling. I en analyse av suicidalitet hos 12 tidligere MPD-pasienter fant man følgende:

In total 27 suicide attempts were made; 11 before the diagnosis of MPD and 16 afterwards. Six patients who attempted suicide after the diagnosis of MPD was made, indicated that receiving this diagnosis and therapy for recovered memories played a role in the suicide attempt. … The majority of the MPD patients described very serious attempts including several with overdoses requiring resuscitation by respirator and in two instances, the use of gas (carbon monoxide or domestic gas). (Fetkewicz et.al. 2000:157).

De rapporterte også ellers forverring i terapien, mens sammenligningsgruppen viste omvendt mønster.

I den grad behandlingen har spilt en rolle i den erfarte forverringen kan det være en lang rekke forskjellige faktorer i spill. Det behøver ikke ha direkte eller indirekte ha med forsøkene på å skape overgrepshistorier å gjøre, selv om en rekke enkeltpasienter («retractors») retrospektivt vektlegger at dette har spilt en rolle (e.g. Ofshe & Watters 1994; Pendergrast 1996; Loftus & Ketcham 1994).

Vi finner likevel lignende trekk knyttet til andre som har begitt seg på jakt etter skjulte minner. I et tidligere studium av førti personer, også her blant dem som hadde trukket tilbake overgrepshistorier og tatt avstand fra terapien, fant Fetkewicz og Lief at samtlige rapporterte forverring under terapien, inkludert økt selvskading, økt suicidalitet og flere selvmordsforsøk (Lief & Fetkewicz 1995). Man kunne tenke seg at dette var knyttet utelukkende til «retractor»-gruppen, men en undersøkelse av 30 tilfeldig utvalgte som søkte kompensasjon for overgrep de hadde «fortrengt» til over lovens frist, fant blant annet følgende:

Before the memories, only 3 (10%) had attempted or thought of suicide; after memories, 20 (67%) were suicidal. Before memories, only 2 (7%) had been hospitalized; after memories, it was 11 (37%). Before memories, only one woman (3%) had engaged in self-mutilation; after memories, 8 (27%) had mutilated themselves. […]

Most of the patients had been employed before entering therapy (25/30 ≈ 80%), many of them in the health-care industry (15/30). After three years of therapy, only 3 of 30 (10%) were still employed. Of the 30, 23 (77%) were married before therapy. Within three years of this time, 11/23 (48%) were separated or divorced. Seven (of 30 = 27%) lost custody of minor children … All 30 were estranged from their extended families. (Loftus 1997a:29).

Rapporten konkluderer med at pasienter i «therapy designed to excavate memories experience an unusually high incidence of serious symptoms … Usually these symptoms were either not in evidence at the time therapy is initiated, or were mild and unremarkable» (Parr 1996 i Stocks 1998:431). Kommentarer allerede fra en del MPD/DID-pionerer viser at lignende erfaringer har vært observert også av dem som står for terapien (e.g. Kluft 1984; Putnam 1989:98).

Studiene har svakheter og må regnes mer som i slekt med de anekdotiske observasjonene enn med kliniske prøver. Det er selvfølgelig umulig å generalisere fra dem. Dersom alle terapeuter hadde så radikalt negative reaksjoner hos pasientene må det være lov å håpe på at terapiformene var utdødd.[6] De negative observasjoner som er blitt gjort gjør imidlertid mer enn å antyde at man bør være på vakt overfor potensielle og tildels svært alvorlige skader på pasienter. Temaet har da også vært tatt opp utenfor forsøk på å beskrive konkrete studier av effekt (e.g. McNulty & Wardle 1994:553), og en rekke studier av andre traumerelaterte terapier har antydet at visse pasientgrupper «ikke bør konfrontere traumer i terapi» (Hokland 2006:1153). Det antydes også at slik terapi i visse tilfeller har skadelige langtidseffekter på hjernekjemi, minne og mental helse (Lambert & Lilienfeld 2007).

Selv om det altså mangler grundige studier av hvilken effekt ulike varianter (og kombinasjoner) av minneterapi har, er det en rekke antydninger i pasienthistorier (e.g. Wakefield & Underwager 1994:102-119; Pendergrast 1996:321-360) og analyse av ulike grupper på at noen terapeutiske inngrep har hatt meget sterkt negativ effekt på pasienter. Dette kommer i tillegg til det generelt problematiske i å bedrive minnearbeid på en slik måte at det er stor fare for å produsere falske minner, og den generelle skade de fleste vil hevde det i seg selv ligger i å få skapt falske minnebilder om fryktelige fortidige hendelser.[7]