Artikkel

Kritiske blikk på alternativmedisin

snakeoil.jpg De siste tiårene har det vært investert milliarder internasjonalt i forskning på «komplementær og alternativ medisin» (KAM). Hva viser forskningen og hvordan skal vi lese den? To nye bøker gir deg en grunnleggende innføring med klare svar. Det er voksenopplæring for noen og enhver.


» Last ned PDF-versjon av denne artikkelen

Av Asbjørn Dyrendal (publisert 08.05.2008)


I hverdagen møter vi stadige påstander om mirakelkurer. Magneter skal fjerne smertene dine, «avgiftning» skal gi deg energi, naturmidler, akupunktur eller homøopatiske remedier fjerner kroniske lidelser og mer til. For hver påstand finnes minst én illustrerende anekdote. Men hva sier forskning om effekten av slike behandlinger? Det er bedre gjemt og gjerne både dårligere og mer selektivt rapportert i media. Forskning som ikke viser frem mirakler har mindre sjanse i kampen om oppmerksomheten.

Heldigvis er det en mulighet utenom abonnement på dyre tidsskrift og lange kurs i hvordan man skal lese dem. De siste månedene har nemlig velsignet oss med to godt fortalte, velbelagte, kritiske bøker om alternative behandlingsformer. Begge tar for seg hvordan forskningstilstanden er på feltet alternative behandlinger, begge gir gode innføringer i grunnlaget for konklusjonene de trekker, og begge sier med klar stemme: Det er for det aller meste ikke noe som tyder på virkning utover placebo.

Bøkene det er snakk om er biostatistikeren R. Barker Bausells Snake Oil Science. The Truth About Complementary and Alternative Medicine og Edzard Ernst og Simon Singhs Trick or Treatment: Alternative Medicine on Trial. Ernst er professor i komplementær medisin (KAM) ved Universitetet i Exeter. Bausell er professor i forskningsmetodikk ved Universitet i Maryland og tidligere forskningsdirektør ved NIHs forskningssenter for komplementær og alternativ medisin. Bøkene er dermed forfattet av forskere som kan feltet ut og inn. (Simon Singh – forfatter av blant annet Fermat’s Last Theorem og The Code Book – har definitivt bidratt godt, men som partikkelfysiker er nok fagkompetansen hans av mindre interesse enn hans evne til popularisering og fortelling.)

Metode vs. behandlingsformer

På tross av at begge bøkene dekker store felt på liten plass og tar for seg samme områder, utfyller de hverandre godt. Bausell konsentrerer seg om å sette KAM-forskning inn i en fortelling om hva som er god forskningsmetode, hva som er problemer med å skaffe pålitelig kunnskap, og dermed på å forklare hvordan man evaluerer forskning. Det kommer frem på en litt mindre inngående måte og på langt nær så komplett hos Ernst og Singh. Derimot er metodespørsmål fortalt på en litt mer historisk-anekdotisk og lettfattelig måte.

Bausell begynner med å bygge forståelsen av forskningsprosessen fra grunnen av, og legger stein på stein til han så begynner å diskutere tilstanden på KAM-feltet i de siste delene av boken. Ernst og Singh begynner også med metoden, men de vektlegger behandlingsformene på en helt annen måte. Hvis vi er urettferdige kan vi si at den ene boken gir deg en innføring i behandlingsformene og forskningsresultatene på dem, mens den andre gir deg verktøyene for å forstå hvorfor det er slik man bør lese forskningen.

Det er en del av sannheten, men det er urettferdig. Der Bausell tar omtrent hele alternativfeltet i en jafs, porsjonerer Ernst og Singh ut fire hovedfelt som opptar det meste av boken: akupunktur, homøopati, kiropraktikk og urtemedisin. De gjør det derimot slik at det er i gjennomgangen av forskningen på disse feltene at metodeproblematikken utfolder seg, igjen først og fremst i narrativ form.

Hvilket ikke betyr at Bausell lar være å fortelle. Det er nettopp gjennom fortellingens form at han får frem mange av sine viktigste poeng. Hvilket er både godt gjort og viktig, med tanke på at i likhet med Trick or Treatment er bøker beregnet på oss legfolk.

Kilder til feilslutning

Om Bausell ikke gjør så mye for å forklare teoriene bakom og historien til ulike behandlinger – noe Ernst og Singh berører kjapt, poengtert og effektivt – så går han noe dypere inn på placebo enn de gjør. Emnet er komplisert, men blir fortalt gjennom en tydelig og pedagogisk gjennomgang av faktiske forsøk. Han får tydelig frem en rekke viktige poeng: Det finnes en placeboeffekt, den har noen gode forklaringer, den varierer i størrelse, og den er ekstremt viktig å ta hensyn til når man forsker på alternative behandlingsformer.

For å ta en liten digresjon på dette punktet – helt i Bausells ånd – kunne man nevne en større analyse av forskning på akupunktur for ryggsmerter. Her fremkom det at både narreakupunktur og akupunktur var mer effektive enn vanlig smertestillende. Problemet for akupunktur var at «ordentlig» akupunktur ikke var mer effektivt enn narreakupunktur. Problemet for analysen og studiene, var at man ikke tok videre hensyn til at de som deltok hadde hatt kroniske smerter i mange år og hadde prøvd mer enn nok av smertestillende tidligere. Mens «akupunktur»-deltagerne i det minste hadde grunn til å vente noe helt nytt, hadde «kontrollgruppen» ikke noe som helst nytt å se frem til, annet enn mer av det som ikke hadde hjulpet hittil.

Da er det heller ikke å forvente at placebo-effekten er av de aller største. Hvis man skal følge Bausell er det grunn til å anta at den blant annet vil tilta i forhold til nyhetsverdi og troverdighet. En ny kur av noe man tidligere har hatt liten nytte av bør dermed gi lav effekt.

Derimot kan man forvente en effekt av selve det å delta i et forskningsprosjekt. Med økt oppmerksomhet følger gjerne sterkere bevissthet hos forsøkspersoner om å følge andre, generelle råd tettere, og det ser også ut til at det munner ut i økt tilslutning til rådene i praktisk atferd. Dette kalles av og til Hawthorne-effekten.

Dermed er det gode grunner til at en metodesvak person som prøver ut behandlinger på andre mennesker kan få det inntrykk at behandlingen virker. De forsterkes av svingninger i sykdommers forløp. Spesielt når det gjelder kroniske lidelser så er det slik at pasienten gjerne oppsøker en behandler på tidspunkt i sykdomsforløpet der symptomene er verre enn vanlig. Dermed vil vanlige svingninger tilsi at man kan forvente en symptomreduksjon i etterkant. (Og om dette blir vanlig, vil i følge Bausell placeboeffekten forsterkes på grunn av forventning.)

I forløp der kraftige symptomer kan vedvare over lange perioder før de reduseres, vil den behandling som gis kortest tid før symptomene reduseres i styrke ofte få æren, selv når ingen behandling har effekt utover placebo. Bausells styrke ligger i å vise nettopp denne typen ting på en enkel måte, slik at han får illustrert hvilke potensielle feilkilder som kan ligge mellom forskeren (og hvem som helst av oss) og en god forståelse av hva som foregår. Singh og Ernst dekker stort sett de samme feilkildene, men gir ikke samme grundige innføring i dem, og er mye mindre nøye med å forklare placebo. Derimot overser de helt den neste mulige feilkilden.

Publisering som feilkilde

Alle forskere er kjent med et fenomen som kalles «publication bias»: at det som er publisert kan gi et skjevt bilde av hva forskningsresultatene viser, fordi positive resultater har større sjanse for å bli publisert enn negative eller uklare. Denne svakheten kan forsterkes på flere måter.

Hvis det er tunge interesser bakom som ikke ønsker fokus på negative resultater kan det selvsagt være med på å besørge at en del resultater begraves i en skuff. Det kan for eksempel være grunn til å mistenke at den oppsiktsvekkende skjevheten i publisering når det gjelder «lykkepillen» tildels kan ha slik bakgrunn. Denne typen interesser kan man også finne for alternativbransjene, som ikke akkurat er bare idealistiske foretagender de heller.

Og idealisme tilkoblet eller frakoblet profittmotiv vaksinerer hverken mot svindel eller mot mindre belastende årsaker til at noe blir lagt bort. Ernst og Singh nevner i forbifarten og anekdotisk en kjent parapsykolog, som blir fortalt å ha en masse «uinteressante resultat» gjemt bort. De var ikke publisert fordi de «bare ville forvirre folk».

Idealisme alene er oppskrytt.

En annen kilde til publication bias er publiseringskultur på nasjonalt plan. Kinesisk og russisk akupunkturforskning viser for eksempel noe nær utelukkende til sterke positive resultat. Amerikanere som forsker på det samme finner derimot sjelden noen effekt. Bausell bruker akupunktur som kjerneeksempel, men det gjelder også for andre felt og andre land. Dette reflekterer sannsynligvis, skriver Bausell, en slett skolering i vitenskapelig kultur og etikk (s.168ff.). Han ville dermed foretrekke at strenge systematiske forskningsgjennomganger ekskluderte forskning fra land der publiseringskulturen i liten grad inkluderer negative resultater. Kompromisset er å se først og primært på publikasjoner fra vitenskapens øverste hylle, uavhengig av hvor de kommer fra.

Det handler om en annen publikasjons»bias» – vitenskapelige tidsskrift av lavere kvalitet publiserer oftere arbeider med lavere metodisk kvalitet. Hvis man skal sikre seg de mest pålitelige dataene må man se på de beste undersøkelsene, mener Bausell. Og det gjør man ved å samle inn det som har passert de vanskeligste hindrene. Jo videre man kaster nettet, desto større er sjansen for at andelen av studier av lavere kvalitet, med færre deltagere, større frafall underveis, dårligere bruk av kontrollgrupper og alt annet som kan gå galt blir påtagelig. Og når det gjelder små studier av lavere kvalitet, er det en større publiseringsskjevhet i retning positive resultater enn for større studier med høyere kvalitet, både fordi tidsskriftene er mer interessert i dem og fordi de blir ansett som mer interessante å fullføre av forfatterne.

Resultater

Først når han har gått gjennom en lang rekke fornuftige ting å se etter når man skal bedømme resultater, kommer altså Bausell til gjennomgangen av forskningen. I korte trekk kan altså resultatene oppsummeres slik: Alternativ behandling er med veldig få og usikre unntak å bedømme som placebo.

Det er det samme Singh og Ernst kommer frem til, men der Bausell leder leseren gjennom en lang (og for all del underholdende) rundtur i forskningsmetode og forskningens fallgruver, går de mer direkte på det de fleste lesere nok vil være interessert i: behandlingene. De forteller kort og levende fra historikk og behandlingenes teorier før de tar for seg forskningsresultater. Når de går inn på behandlingenes teorier forteller de også kort hva det er som allerede i utgangspunktet gjør eller ikke gjør dem problematiske fra et vitenskapelig ståsted. Det gjelder først og fremst teorier om årsak og virkning. Der kommer homøopati, akupunktur og kiropraktikk dårlig ut fra starten, mens urtemedisin med noen unntak ikke anses for problematisk på samme måte.

Siden de ikke går så tett inn på publiseringsproblematikk eller metodespørsmål – som for all del er dekket tilstrekkelig til å gi leserne en god idé om hva det handler om – er de også noe mer overfladiske i gjenfortellingen av hva resultat viser og kan bety. Om undersøkelser viser en svak positiv tilbøyelighet, så rapporteres det enkelt, selv om Ernst har skrevet grundigere forskningsoversikter der han er mer kritisk til en slik tolkning.

Derimot inkluderes etter hvert en fyldig diskusjon og forklaring på hvorfor svake positive resultater på noen begrensede områder ikke bør tillegges så stor vekt. For det første har de ikke klart å demonstrere at teoriene bak behandlingen har noe videre for seg. For det andre er det som regel andre, konvensjonelle behandlingsformer som virker minst like godt, og vanligvis langt bedre. Og for det tredje har det noe med mulige skadevirkninger å gjøre.

Skadevirkninger

Kjerneeksempelet er kiropraktikk. De fleste i Norge tenker neppe på det som hverken særlig alternativt eller som vet at fra gammelt av inkluderer den en mer universell forklaring på all sykdom. De fleste av oss ville rynke på brynet av en kiropraktor som behandlet allergier, hjerteproblemer eller hørselsproblemer. Alle disse og flere til behandles av «klassiske» kiropraktorer – dog ikke overraskende ifølge forskningen uten effekt.

I boken – motsatt i forskningsartikler – heller Ernst mot å akseptere at dokumentasjonen for effekt på smerter i nedre del av ryggen er tilstrekkelig. Når han har senket kravene til dokumentasjon så langt, scorer imidlertid mer alminnelig fysioterapi like høyt. Da anbefaler Ernst heller fysioterapi, ettersom en del kiropraktisk behandling kan være svært skadelig. Det gjelder først og fremst manipulering av nakken, som har medført slag, lammelser og dødsfall. Og i en del land så er man faktisk ikke garantert at en kiropraktor som behandler en pasient med smerter i nedre del av ryggen holder seg til den. Tvert imot manipuleres nakken i en forbløffende stor del av behandlingene hos slike mer «fundamentalistiske» kiropraktorer.

Det har medført døden for selv yngre pasienter, og Ernst og Singh er ikke redde for å bruke alternativbransjens vanligste strategi – anekdoten – mot dem. De illustrerer stadig poengene sine med fortellinger. Og når det gjelder skadevirkning brukes det slående, tragiske eksempler jevnlig. Når svake positive effekter på avgrensede områder blir balansert ut med kraftige bivirkninger og skader, blir også verdien av effekten ytterligere begrenset.

Der er Ernst og Singh også langt å foretrekke fremfor Bausell, som anerkjenner placeboeffekten i alternative behandlinger uten å ta for seg etikken i å tilby dem. Han later ikke til på samme måte å bekymre seg for det problematiske i å tilby uvirksomme behandlinger eller anbefale dem. Slik faller han over i en eldre, mer paternalistisk legerolle mens Ernst og Singh insisterer på at pasienten skal behandles som likemann. Informert samtykke kan bety redusert placeboeffekt, men usikkerhet om effekt skal rapporteres. Og det å tilby en behandling vil tilsi at man må fortelle i hvilken grad det er grunn til å tro at den virker, og man skal fortelle om bivirkninger. Hvis det betyr at man må fortelle at alternativ behandling ikke har noen demonstrert effekt, og at den tildels kan være skadelig, så sier Ernst og Singh det, klart og tydelig.

Det gjør de både underveis og i den avsluttende delen, som er en seksjon med ensiders gjennomganger av en rekke behandlingsformer. Jeg skal gi et eksempel på konklusjon, om «avgiftning»:

Detox, as used in alternative medicine, is based on ill-conceived ideas about human physiology, metabolism, toxicology, etc. There is no evidence that it does any good, and some treatments, such as chelation or colonic irrigation … can be harmful. The only substance that is being removed from a patient is usually money.

Man får med andre ord rene ord for pengene her også, og for dem som setter stor pris på skarpe formuleringer og illustrerende fortellinger er nok Trick or Treatment den beste boken.

Les begge!

Jeg vil imidlertid anbefale at man leser dem begge. Begge er for det første morsomme og enkle å lese. Selv om de er enige i konklusjonene og dekker samme felt, gir Bausells bok bedre grunnlag for å forstå forskning og har langt fyldigere referanseseksjon man kan gå videre med.

Dermed er den et åpenbart bedre sted å starte for den som vil forstå hvordan man vurderer forskning og hvilke faktorer som bør være med i bildet. Hvis man skal lese tidsskriftsartikler, lar Bausell deg forstå hvorfor publiseringssted er viktig og hvorfor metodeseksjonen skal finleses. Helsepolitikere og helsejournalister bør kunne bruke den som voksenopplæring på viktige felt.

Men boken har også noen åpenbare svakheter. Dens mest åpenbare svakheter – fraværet av en innføring i behandlinger og et blikk på skadevirkninger – er nettopp styrken til Ernst og Singhs bok. Dermed får man et mer balansert bilde som gir bedre grunnlag for diskusjon og beslutninger. De kommer også tettere på forskningen på de ulike behandlingsformene, og har en språkføring som i enda mindre grad etterlater mer tvil enn det er grunn til. Selv om Bausells bok er levende og humant fortalt, er Singh og Ernst nærmere hverdagen og vanlige lesere og serverer argumenter som krever mindre av leseren. De er dermed lettere å anvende til hverdags også. Men man trenger både tunge og lette argumenter, og bredde i forståelsen. Det er dermed den presentasjonen av kritisk forskning og kritiske resonnement bøkene gir til sammen som har størst verdi.

Simon Singh & Edzard Ernst
Trick or Treatment: Alternative Medicine on Trial
Bantam Press 2008, 342s.

R. Barker Bausell
Snake Oil Science: The Truth About Complementary and Alternative Medicine
Oxford University Press 2007, 324s.