– Kva om det Skårderud gjer, er farleg?

Publisert: 22.02.2016 - Skrevet av: Asbjørn Dyrendal

Hilde Sandvik har satt i gang en debatt om psykoterapi som først og fremst er blitt en debatt om Finn Skårderud, dernest en debatt om Sandviks retorikk. Her tenker jeg å besvare det jeg ser på som kjernen i hennes kommentarartikkel: – Kva om det Skårderud gjer, er farleg?

Rolf M.B. Lindgren

# Ja, psykoterapi er farlig.

Det er mulig å bli mer deprimert og mer traumatisert av terapi – selv når terapeuten gjør sitt beste. det finnes forskning som dokumenterer dette. «Mennesker» er kanskje den vanskeligste vitenskapen av alle. Vi vet ikke engang alt vi gjerne skulle visst, vi vet nok ikke engang alt vi burde visst. Å gå i terapi er å ta en sjanse. Vi har ingen annen unnskyldning enn at å ikke gå i terapi er en enda større sjanse dersom man har behov for det, og at vi stadig blir klokere. Det var f.eks. inntil nylig uproblematisk å tro at debriefing etter traumer er en god idé – altså å gjennomgå en nylig opplevet forferdelig opplevelse i detalj sammen med en terapeut. Det har vist seg at det gjør vondt verre. Hva som fungerer bedre føles innlysende nå, men det var ikke innlysende da. At både Skårderud og jeg har skadet klienter uten at vi vet at vi har gjort det må vi nesten regne med. Vi får jo sjelden tilbakemelding.

# Hva er det som virker i terapi?

[b]Kognitiv mot dynamisk[/b]

Jeg har inntrykk av at de som ikke er inne i faget ser på det viktigste skillet i terapi som skillet mellom de dynamiske tilnærmingene (altså de som følger tradisjonene rundt og etter Freud) og de kognitive tilnærmingene (altså de som (veldig enkelt sagt) forholder seg til tradisjonene rundt og etter Aaron T. Beck). De mest populære antakelsene later til å være at de som bruker de dynamiske metodene fokuserer på fortid, følelser, opplevelse og går i dybden, mens de som bruker de kognitive metodene fokuserer på tankemønstre, her og nå, og holder seg til overflaten. På overskriftsnivå er dette ikke helt galt forstått, selv om det i virkeligheten er mye mer komplekst enn som så – og likevel vil det ikke være enkelt, dersom man observerer en terapeut i praksis en tilfeldig time, å avgjøre om vedkommende jobber kognitivt eller dynamisk.

[b]Evidensbasert mot felles faktorer[/b]

Det forskes svært, svært mye på psykoterapi. Det er knapt noe fagfelt hvor det produseres mer forskning. Det har lenge vært kjent at forskningen viser at psykoterapi virker. Det later også til å være slik at metoden spiller mindre rolle enn terapeuten, og at relasjonen (altså det følelsesmessige forholdet mellom klient og terapeut) kanskje er den viktigste faktoren for suksess. Dette bildet kan kompliseres. For å forklare det så enkelt som mulig (og forhåpentligvis ikke enklere):

Felles faktorer-leiren mener at det spiller større rolle hvem terapeuten er enn hvilken metode terapeuten bruker. De heller mot å mene at kvaliteten på relasjonen er avgjørende, altså at relasjonen i seg selv bidrar terapeutisk.

Evidensbasert-leiren mener at når man ser på studiene av effekt i terapi, er det slik at dersom spesifikke metoder brukes på spesifikke lidelser, har metoden en effekt utover relasjonen. Her hevdes det at det ikke spiller noen rolle hvor god relasjonen er så lenge den er så god at klienten og terapeuten kan samarbeide.

Begge sider baserer seg på forskning, og begge sider hevder at den andre siden ikke leser forskningen riktig.

Her synes jeg at Norsk Psykologforening har inntatt en litt doven mellomposisjon. Psykologer er ikke lenger så opptatt av hva som virker, så lenge de får bekreftet at de metodene de selv bruker, virker. Psykologer jobber ofte i fellesskap – det blir kleint hvis vi er klare på hvorfor vi bruker visse metoder og ikke andre. Vi risikerer å tråkke kolleger på tærne. Norsk Psykologforening, som både er fagforening og faglig forening, kan knapt ta noe klart standpunkt som faglig forening fordi fagforeningen Norsk Psykologforening ikke kan støte halvparten av medlemmene fra seg. Derfor er Norsk Psykologforenings prinsipputtalelse om evidensbasert terapi for ullen for meg: Klinisk skjønn blir lett vurdert som like effektivt som vitenskap.

Diskusjonen går særlig på bruk av behandlingsmanualer. Manual-basert terapi vil si at det finnes ei “kokebok” som terapeuten skal følge i behandlingen, komplett med instruksjoner om hva terapeuten skal si og hva klienten skal gjøre mellom timene. Dette blir fort robotaktig, og det er ikke meningen at manualene skal følges slavisk. Jeg har hatt klienter i terapi som forteller at den kognitive terapeuten de ikke lenger går til, hodt seg strengt etter boka. Forskningen viser at når det gjelder visse lidelser, er denne type behandling svært effektiv. Men en terapeut som ikke bruker sin kliniske ekspertise til å tilpasse manualen til klienten og psykologen, har ikke tatt poenget.

# Hvordan vet vi om Skårderuds behandling virker?

Strengt tatt kan man ikke det. Når noen kommer til behandling hos psykolog, har de vanligvis satt i gang mye annet også. Når en gitt klient forlater mitt kontor for siste gang, har ikke jeg noen mulighet til å vite om timene hos meg har vært avgjørende på noen som helst måte. Jeg gjør så godt jeg kan, det jeg sier har rot i forskning, jeg har et teoretisk rammeverk som legger føringer for hvordan timene blir, hva som blir sagt, og – siden de har grunnlag i vitenskap – i hvert fall i prinsippet for hva som skjer. Men som terapeut har jeg så liten kontroll over hva som skjer i livet til klienten, at strengt tatt vet jeg ikke.

Det er tydelig at Skårderud kan virke polariserende. Han har personlighet, og har man dét, rører man både ved godt og vondt hos folk. Men det viser også noe av det håpløse ved debatten. Siden få av deltakerne kan noe om psykologi som fag, debatterer de person i stedet. Enkelte av deltakerne i debatten later til ikke å ha kommet lenger enn til første halvdel av annet avsnitt. Sandvik begår ikke bare et karakterdrap av Skårderud, hun stiller betimelige spørsmål med utgangspunkt i sine erfaringer, om dette er bra eller ikke.

Sandvik later til å mene at spiller en rolle hvor fort metoden virker. Noen psykologer mener at det alltid går ut over kvalitet hvis man tenker effektivitet, derfor er lang behandlingstid et gode i seg selv. Men det er ingen lov som sier at en terapeut som bruker ti timer gjør en mindre grundig jobb enn en terapeut som bruker femten. De fleste klienter vil ut i jobb og skole så fort som mulig. Som terapeut ser jeg på jobben min som håndverk: Faget mitt er å få klienten til å klare seg i det daglige. Dybde og eksistens er ikke min oppgave, det er klientens oppgave. Jeg skal bare hjelpe de klientene som er opptatt av sånt til å bli i stand til å forholde seg til det, ikke være lenger med på reisen enn at klienten får det til selv.

Samfunnsøkonomisk er det svært interessant å vite om man kan spare en time ved å bruke én metode fremfor en annen. Hvis alle som går i terapi trengte en time mindre, ville samfunnet spare millioner. Fra NAVs side er jeg bare en maskin som konverterer trygdemottakere til skattebetalere, eller sørger for at skattebetalere ikke blir trygdemottakere.

Sandvik er skeptisk til Skårderuds mange estetiske grep. Jeg skjønner at dette kan virke romantiserende. Men mennesker har faktisk behov for det unødvendige. En kropp som er omgitt av kald og klinisk effektivitet blir lett en kropp som oppfører seg som om den er i krigen. Mennesker omgir seg med unødvendige ting fordi unødvendige ting som er arrangert etter en plan minner kroppen om at her hvor den er nå, har menneskene tid. Derfor er estetikk viktig både i behandling og for å unngå å komme i behandling. Pynt er ikke bare pynt.

Skårderuds grep virker dersom Skårderud gjør klientene i stand til å sette pris på estetikken rundt seg og å gjøre tilsvarende grep hjemme.

# Den farlige debatten?

Både brukere og tilbydere av psykiatriske tjenester etterlyser erfaringskompetanse. Hvordan opplever klienten de tilbudene de har fått? Her er et svært reflektert stykke erfaringskompetanse fra noen som ikke er fornøyd med én terapeut, og svært fornøyd med behandling hun har fått et annet sted. Ingen av deltakerne i debatten tar seg til til å reflektere over hvorvidt disse erfaringene som Sandvik deler, kan brukes til noe. Hun har fått en behandler i vrangstrupa, og hun stiller noen spørsmål om terapi som uten videre blir klassifisert som innlegg i en debatt om Skårderud, ikke som generelle spørsmål. Retorikken hennes blir belyst, det antydes at hun mener at folk som går i behandling skal avbryte terapien, selv om det slett ikke er det som står der.

Klienter som deler erfaringene sine fortjener å bli mottatt med noe større velvilje. Akkurat her er jeg ikke overvettes imponert over Skårderuds innsats.