Artikkel

Med fokus på skadevirkning

lilienfeldbok.jpg Alle synes det er fint om behandling virker. Faktisk vil de fleste si at det bør være et krav at behandling skal virke. Samtidig vil vi ønske å minimalisere de uønskede bivirkningene. Dette tas som en selvfølge for medisinsk behandling, men når vi kommer til psykologisk behandling er både fokuset på virksom behandling og uønskede skadevirkninger langt svakere. Slik bør det ikke være, for også psykologisk behandling kan gjøre skade.


» Last ned PDF-versjon av denne artikkelen

Av Asbjørn Dyrendal (publisert 16.01.2008)


I nyere tid har det vært et økende fokus innen både medisin og psykologi på evidensbaserte behandlinger. Eller sagt på norsk: Hvilke behandlinger viser størst effekt på en gruppe pasienter med samme diagnose. Til dette fokuset hører en normativ tanke om at det som faller utenfor med liten eller ingen virkning ikke bør benyttes. Det finnes også et annet motstykke til dette fokuset, et motstykke som medisinsk forskning er meget bevisst, men som har vært nær fraværende innen psykologi: Hvilken skade kan behandlingen gjøre? Problemstillingen er riktignok blitt reist i bisetninger gjentatte ganger opp gjennom årene. Nylig er den blitt forsøkt satt mer i fokus, blant annet har psykologen Scott Lilienfeld reist debatten på nytt i en tankevekkende artikkel i tidsskriftet Perspectives on Psychological Science (Lilienfeld 2007). I likhet med tidligere interne kritikere (e.g. Dawes 1994; Dineen 1998) mener han det både har vært og er et problem at psykologene gjør en dårlig jobb med å være selvkritiske. Det er uheldig, skriver han. For mens medisinerne har påbudte forsøk i to faser før et legemiddel kan godkjennes, finnes ingen lignende kritisk instans for psykologi. Dermed er det bare intern kritikk som kan sørge for å beskytte både klientene og profesjonens etikk. Men «because the field of psychology has been reluctant to police itself, the consequences for mental health consumers and the profession at large have been problematic» (Lilienfeld 2007:53).

Selvfølgelig finnes det etiske retningslinjer, og like selvfølgelig gripes det inn i forhold til de som forbryter seg mot dem. Men det gjelder i all hovedsak for terapeuter som går over bestemte streker, gjerne knyttet til seksuelle relasjoner med pasienten. Det er ikke bestemte typer terapi som frarådes.

Det finnes flere årsaker til at psykologien har vært såpass lite interessert i eventuelle skadevirkninger av terapien. For det første kan skadevirkninger være vanskelig å få øye på. Det må grundige undersøkelser til, og dem er det vanskelig å mobilisere til hvis man ikke har mistanke om negative konsekvenser. For det andre skaper tanken om «policing» av hvilke terapier man skal kunne bruke uro innad i lauget. Man blir nødt til å ta aktiv stilling, kanskje komme med sanksjoner, og den slags er alltid ubehagelig. Spesielt når kritikken må komme fra kretser som ellers først og fremst fungerer som fagforeninger eller interessesammenslutninger, og i den forbindelse har helt andre og motstridende roller.

Dodo-fuglens dom

En av årsakene til at man ikke har hatt så sterke mistanker om skader, er at psykologien kan ha latt seg lulle inn i trygghet av den såkalte «Dodo-dommen» over psykologiske behandlinger.[1] Over en rekke undersøkelser av historisk sett befestede behandlinger har man nemlig funnet at disse terapiene virker bedre enn ingen behandling, og at de med noen få unntak er omtrent like effektive. «The Dodo verdict» blir dermed som hos Alice i Eventyrland at alle har vunnet og alle skal ha premie. Årsaken blir gjerne presentert som å være at effekten av behandling skyldes felles faktorer i psykoterapi heller enn element som er spesifikke for bestemte behandlingsformer.

Dette har vært et omdiskutert tema. Da psykologen Bruce Wampold og hans kolleger gjorde en metaanalyse av artikler fra seks forkjellige tidsskrift i 1997, fant de effektstørrelser som tilsa at Dodo-dommen var riktig: «The evidence for these analyses supports the conjecture that the effficacy of bona fide treatments are roughly equivalent» (Wampold et. al. 1997:203). Andre har vært mer i tvil. Først og fremst har det vært undersøkelser som tyder på at CBT, kognitiv atferdsterapi, er mer effektivt enn andre behandlingsformer for en rekke problemer. Dette er for eksempel resultatet av John Hunsley og Gina Di Gulios undersøkelse av en serie metaanalyser av komparative behandlingsutfall. De argumenterer sterkt for at CBT viser seg å være klart mer effektivt enn andre behandlinger, også i materialet til Wampold et.al. (Hunsley & Di Gulio 2002:9). For dem var Dodo-dommen kryptozoologi: rykter om at et utdødd dyr var blitt sett. En annen og større metaanalyse fra samme år (Luborsky et.al. 2002) konkluderte derimot med at Dodo-fuglen var høyst levende og dommen i hovedsak korrekt.

Som mange andre[2] i den fløyen av psykologi som ønsker seg mer evidensbasert behandling, heller Lilienfeld i retning av at Dodo-dommen er problematisk. Det er ikke bare fordi det ser ut til å finnes en rekke lidelser der spesifikke behandlingsformer er klart mer effektive enn andre (e.g. Fisher & Durham 1999; James et.al. 2005; Gava et.al. 2007; Bisson & Andrew 2007; cf. Lohr et.al. 2003: 254f.), men også fordi Dodo-dommen kun er basert på meta-analyser av behandlinger som er basert på etablert kunnskap, «bona fide treatments». Dermed vil man lett overse behandlinger som ligger i utkanten av det etablerte, og dermed få mindre sjanse til å oppdage ineffektive og skadelige behandlinger (Lilienfeld 2007:62). Det siste er et større problem enn man kunne komme til å tro, blant annet fordi svært mange terapeuter bruker teknikker og teorier som befinner seg langt vekk fra kunnskapsbaserte, «bona fide treatments» (ibid.:63).

På tross av et potensielt bias i retning av de best belagte terapiene, er det klart at det finnes etablert forskning som viser at det er «negative effektstørrelser» i et betydelig antall studier:

For example, the seminal Smith, Glass, and Miller (1980) meta-analysis of 475 therapy outcome studies revealed that 9% of effect sizes were negative. … a meta-analysis of studies of treatments for adolescent behavioral problems indicated that as many as 29% of effect sizes were negative. (ibid.:55)

Det spørs vel om en reversert Dodo-dom,»alle terapier har skadeeffekt og alle bør straffes», har samme appell. Siden kravet om å ikke gjøre skade også ligger i (den amerikanske) psykologforeningens etiske regler, kan det på alle måter være en fordel å fokusere en del mer forskning på om det finnes terapier som er mer tilbøyelige enn andre til å ha skadevirkninger.

Hva som blir bedømt som skadelig terapi er blant annet avhengig av hvor snevert man definerer «skade». En vid definisjon vil kunne indikere enten alt som ikke er så bra som optimal behandling for en bestemt diagnose. En noe snevrere forståelse all behandling som ikke er bedre enn ingen behandling, en ytterligere innsnevring vil være der en betydelig andel påviselig får bedringen utsatt ved å delta i behandling. Først en virkelig smal definisjon vil bare inkludere de terapier der en ikke ubetydelig andel av pasientene (og større enn i andre behandlinger for samme problemer) blir verre av behandlingen. Det er først og fremst en relativt smal forståelse av skade – behandling som enten er dårligere enn ingen behandling og/eller som ser ut til å gjøre en andel av pasientene verre – som er tema hos Lilienfeld og her.

Lilienfeld identifiserer flere «probably harmful therapies» basert på noenlunde snevre kriterier og det begrensede kildematerialet som er tilgjengelig. En av de som klarest faller inn under de potensielt skadelige gruppene terapier er de ulike fjernsynsvennlige «scared straight»-programmene for ungdom med atferdsvansker (e.g. Petrosino et. al. 2003). En av de andre vil komme som noe mer av en overraskelse for de fleste.

Krisepsykologisk «debriefing»

Krisepsykologisk debriefing kommer i en rekke varianter. Internasjonalt omtales de enten felles under betegnelsen «psychological debriefing» eller mer spesifikt som «critical incident stress debriefing». Det finnes en mer norsk (og tildels europeisk) variant av den siste som kalles «process debriefing» (e.g. Dyregrov 1997). Selv om det er enkelte forskjeller mellom dem, har de en del hovedtrekk felles.[3]

De bygger for det første på den generelle tanken om at det å snakke om hendelsen på riktig vis kan hjelpe til å forhindre at det senere oppstår en «post-traumatisk stresslidelse» (PTSD). Mer presist er det helst utgangspunkt i gruppeterapi, der man skal «normalisere» reaksjonene etter hendelsen. Det innebærer at man skal gi uttrykk for sine egne tanker, følelser og reaksjoner etter hendelsen, se hvilke «symptomer» man har og lære om de potensielle konsekvensene av å bli utsatt for slike hendelser. Noen inngår i program med lengre tids perspektiv, mens andre kun har enkeltsesjon med debriefing.

I Norge har det blitt noe nær en selvfølge at krisepsykologer (eller terapiorienterte prester) har samtaler med dem som har vært utsatt for krise, kort tid etter at hendelsen har funnet sted. Det meste av kritisk offentlig oppmerksomhet har vært rettet mot kommuner og annet som ikke har hatt slike tilbud.

Entreprenørene har stort sett vært tatt vel i mot, og bransjen har vokst nasjonalt så vel som internasjonalt. Det har vært stort gehør for at ofre for traumatiske hendelser skal ha hjelp, rutinemessig og så snart som mulig. Støtten til kriseterapi inngår gjerne i «godhetsdiskurs» på en slik måte at det blir selvsagt at alle gode mennesker skal støtte tiltaket. Dermed forsvinner mindre flatterende informasjon fort ut av offentlig samtale og grunnlaget for beslutninger om iverksettelse kan bli mer ensidige.

Den hjemlige offentlighet har stort sett vært forskånet fra noe kritisk lys på denne nye nisjen for terapeuter innenfor. Det finnes noen unntak. Forskning.no har kunnet fortelle om undersøkelser som sier at behandlingen ikke virker (Grønli 2003). Den norske psykiateren Einar Kringlen har skrevet kritisk om «Krisepsykologi som industri» (Kringlen 2003), et tema som ble tatt opp i en lengre artikkel også hos Dagens Næringsliv (Butenschøn 2007). I korthet fokuserer man ved industriperspektivet på hvordan psykologer har kjempet gjennom et tilbud (og finansiering av det) som skaper større autoritet, rom, bedre karrieremuligheter og muligheter for profitabel virksomhet for seg selv.

Det betyr ikke at forkjemperne ikke også er idealister. Det betyr selvfølgelig heller ikke i seg selv at behandlingen ikke virker. Det første er sjelden i tvil, og det andre må avgjøres ved hjelp av forskning. Denne forskningen er faktisk kommet ganske langt. Og som Kringlen og de norske mediene over kan fortelle, er det lite som tyder på at krisepsykologi har noen positiv effekt. Snarere er det etter hvert en god del studier som kan fortelle at krisepsykologi tildels virker mot sin hensikt for en ikke ubetydelig gruppe av dem som blir behandlet.

I sin kronikk fra år 2000 oppsummerte Kringlen de første årenes kritiske forskning slik:

Tvilen ble første gang reist i 1994, da en lege ikke fant noen virkning av psykologisk debriefing under Gulf-krigen. Året etter kom det en rapport i British Medical Journal som viste at debriefing av redningspersonale og soldater faktisk kunne være skadelig. De som hadde gjennomgått debriefing, fikk økte posttraumatiske symptomer, med tilbakevendende nattlige mareritt, dårlig konsentrasjon, irritabilitet og depresjon. I en undersøkelse fra Cardiff fant forskere at 26% av dem som mottok rådgivning kort tid etter en brannkatastrofe fortsatt hadde posttraumatiske symptomer, sammenlignet med bare 9% av dem som ikke hadde fått slik rådgivning. (Kringlen 2000)

Det vil med andre ord si at ett studium fant som det minste problem at bedringsprosessen ble alvorlig forsinket av behandlingen, mens ett fant økte problemer på flere områder. Kringlen refererte også allerede den gang til en randomisert klinisk undersøkelse (RCT) av ofre for trafikkulykker med lignende sterke utslag. Den konkluderte med følgende sterkt kritiske merknader:

The intervention group had a significantly worse outcome at 3 years in terms of general psychiatric symptoms (BSI), travel anxiety when being a passenger, pain, physical problems, overall level of functioning, and financial problems. Patients who initially had high intrusion and avoidance symptoms (IES) remained symptomatic if they had received the intervention, but recovered if they did not receive the intervention.

Conclusions: Psychological debriefing is ineffective and has adverse long-term effects. It is not an appropriate treatment for trauma victims. (Mayou, Ehlers & Hobbs 2000:589).

Konklusjonen her var sterk og relativt entydig: Psykologisk debriefing virker ikke positivt, har en lang rekke negative effekter og bør derfor ikke anvendes.

En mengde senere enkeltstudier (se oversikt i e.g. Gist 2002:274ff.; Lohr et.al. 2003:260f.) og en rekke oversikter trekker i omtrent samme retning, men i mindre entydige ordelag. En meta-analyse publisert i The Lancet i 2002 kunne for eksempel konkludere med at debriefing ikke hadde noen positiv virkning, men forfatterne var mer ambivalent til bruk og kommenterte ikke det som ser ut til å være en mulig forverring for en del av pasientene som var i behandlingsgruppen (van Emmerik et.al. 2002).

Det har tydeligvis vært vanskelig å finne gode undersøkelser til å støtte opp under behandlingstilbudet. Flere kommenterer dårlig kvalitet i en rekke studier (e.g. Smith & Roberts 2003; Rose et.al. 2007). En systematisk gjennomgang av 11 randomiserte kliniske studier kommenterte: «The methodological quality of the studies varied widely, but was generally poor» (Rose et.al. 2003:176). Dette har vært brukt som grunnlag for å avvise undersøkelsene som grunnlag for endring i terapi. Det burde vært omvendt. En rekke tidligere undersøkelser viser at feilaktig positive funn er det vanligste (både i kliniske og andre studier), og at problemet er enda større for små studier og lav metodologisk kvalitet (e.g. Ioannidis 2005; cf. Sterne 2001; Shang et.al. 2005).

En oppdatert analyse av 15 randomiserte kliniske prøver av enkeltsesjoner med debriefing publisert i Cochrane collaboration antyder at behandlingen muligens øker faren for post-traumatisk stresslidelse og depresjon. De konkluderer som følger:

Single session individual debriefing did not prevent the onset of post traumatic stress disorder (PTSD) nor reduce psychological distress, compared to control. At one year, one trial reported a significantly increased risk of PTSD in those receiving debriefing (OR 2.51 (95% CI 1.24 to 5.09). Those receiving the intervention reported no reduction in PTSD severity at 1-4 months (SMD 0.11 (95%CI 0.10 to 0.32)), 6-13 months (SMD 0.26 (95%CI 0.01 to 0.50)), or 3 years (SMD 0.17 (95%CI -0.34 to 0.67)). There was also no evidence that debriefing reduced general psychological morbidity, depression or anxiety, or that it was superior to an educational intervention.

There is no evidence that single session individual psychological debriefing is a useful treatment for the prevention of post traumatic stress disorder after traumatic incidents. Compulsory debriefing of victims of trauma should cease.[4] (Rose et.al. 2007)

Selv om det er ulike vurderinger i forskjellige undersøkelser når det gjelder type, grad og omfang av eventuell skadevirkning, er konklusjonen når det gjelder debriefing jevnt over identisk: Det virker ikke og det bør opphøre. Uenigheten går mest på om det bør være en full stopp eller om det bare bør opphøre som obligatorisk del av krisereaksjoner.

En av Norges aller viktigste teoretikere og praktikere på feltet, Atle Dyregrov, har argumentert i omvendt retning. Dyregrov (1998) argumenterer for at den dårlige kvaliteten ved så mange av studiene gjør at negative funn og funn om ingen virkning ikke kan vektlegges spesielt: «the quality of the studies to date does not justify a discontinuation of its use» (1998:6). Det betyr slett ikke at han er blind for at skade kan forekomme (e.g. Dyregrov 1999), men han argumenterer for at det må sørges for en korrekt bruk av intervensjonen, med vekt på blant annet prosess og ledelse.

Om så har skjedd, tyder lite på at det har hjulpet. Et knapt tiår senere er det fortsatt store problemer med kvaliteten på mange av studiene, men konklusjonene later til å konvergere mot at debriefing er virkningsløst på de fleste og skadelig for en del. Fravær av behandling har større positiv effekt, og en del studier antyder også at det er dem som har størst problemer fra før som reagerer sterkest negativt på kriseterapien.

Dersom man med Lilienfeld vektlegger – slik undertegnede også støtter – tanken om at man først og fremst ikke skal gjøre skade, bør man snu Dyregrovs gamle konklusjon på hodet: Med det jevne fraværet av positive resultater er det et spørsmål om og i så fall når det i det hele tatt er legitimt og rimelig å sette inne denne typen behandling. Den generelle trenden mot feilaktig positive, ikke negative, funn bør understreke behovet for en tankerevisjon.

Det betyr selvsagt ikke at det ikke (kan) finnes gode terapeutiske intervensjoner for dem som har vært utsatt for krise. Derimot gjør det mer enn å antyde at det er på tide man forsøker å finne noe annet, og at man fra første stund gjør forsøk på å dokumentere virkning.

Jakt på «fortrengte» minner om traumer

Med kriseterapi har vi etter hvert en rekke randomiserte kliniske prøver. Selv om mange av dem scorer lavt på metodologisk kvalitet, er det tross alt langt bedre enn rent «anekdotiske» indikasjoner fra og om klinisk praksis. På tross av dette kan det være grunn til, mener Lilienfeld, å se nærmere på enkelte terapiformer som viser indikasjoner på å kunne være skadelig selv om de ikke har vært gjenstand for RCT. Én av årsakene til dette er at det kan være så sterke indikasjoner på at terapien kan medføre skade på pasient (eller tredjeperson) at det ville være uetisk å sette i gang kliniske prøver. Det kan være flere grunner, og mange av dem er tilstede når det gjelder såkalt «recovered memory therapy» (RMT).

Selve betegnelsen er litt misvisende. Det er ikke på samme måte som med for eksempel CISD snakk om et avgrenset felt eller en klart avgrenset form for terapi, men et knippe beslektede teknikker som benyttes med lignende formål: å avdekke skjulte minner om traumatiske hendelser i pasientens forhistorie. Teoretisk kan letingen begrunnes på flere måter, hvor de sentrale begrepene er enten «fortrengning» eller «dissosiasjon». Omvendt er også leting etter angivelig fortrengte eller dissosierte minner gjennomgående en bestanddel i behandlingen av dissosiative lidelser (Maldonado et.al. 1998). Metodisk kan det være snakk om svært mange teknikker som i teorien skal skape tilgang til slike fortrengte eller dissosierte minner (skillet er primært et tidsskille i språkbruk). Et utvalg av disse teknikkene inkluderer blant annet hypnose, regresjonsterapi, ledet visualisering, gruppeterapi med andre «survivors», «sinneterapi», psykodrama, primalskriksterapi og nevrolingvistisk programmering (e.g. Wakefield & Underwager 1994). De kan inngå i (og har inngått i) forskjellige behandlingsregimer i kombinasjon med mange forskjellige andre teknikker, inkludert tildels meget tung medisinering.

Denne artikkelen er ikke arena for å gå gjennom engang en brøkdel av hva som er galt med de teoretiske forutsetningene for slik minneterapi. For den interesserte finnes det grundige og oversiktlige gjennomganger av dette andre steder i både populær fremstilling og i form av detaljerte forskningsoversikter (e.g. McNally 2003; Wakefield & Underwager 1994; Baker 1998; Pendergrast 1996). Det som tas opp her er spørsmål om påviste og potensielle skader i forbindelse med slikt terapeutisk fokus. De tre ting Lilienfeld nevner er at slike «suggestive therapeutic methods» kan 1) produsere «falske minner», 2) skade pasienten og 3) skade tredjeperson, først og fremst familiemedlemmer. Det er ofte, men ikke alltid og ikke nødvendigvis, en sammenheng mellom disse tre.

Falske minner og skade på tredjeperson

Det amerikanske uttrykket «false memories» – feilerindringer, episodiske, selvbiografiske minner om noe som aldri har hendt – har festet seg i norsk begrepsbruk som «falske minner». I fagspråk er dette uproblematisk (selv om det er dårlig språk), mens det i dagligtale har både fordeler og ulemper. Ulempen er at «falske minner» ser ut som noe radikalt forskjellig fra mer alminnelig feilerindring. Dette kan samtidig være en fordel, ved at man hurtig får en idé om at det er en spesiell type situasjon slike feilerindringer er knyttet til. I dette tilfellet er det hovedsakelig terapi som «iatrogenisk» faktor, altså at minnene blir til innenfor eller kraftig relatert til terapisituasjonen. I tillegg kommer som regel et fokus på at terapien har sterke føringer i retning av å produsere bestemte typer sinnsbilder – om seksuelle overgrep, vold, mishandling og lignende – med dertil hørende stemninger og følelser.

Det vil selvfølgelig ikke med nødvendighet si at tidligere ukjente overgrepsminner som fremkommer i slik terapi er gale. Noen av de ting som kommer frem og blir stemplet som minner i terapiprosessen vil være rimelige og adekvate representasjoner av tidligere hendelser, andre vil være mindre adekvate eller en blanding, og noen kan igjen være helt og holdent feilaktige. Det finnes ikke noen sikker måte i seg selv å skille mellom noenlunde korrekte og «falske» minner. Man må i så fall sjekke dem ut grundig, noe som nær aldri blir gjort på adekvat vis. Noen ganger kan man si at minnebilder med nær fullstendig sikkerhet ikke er korrekte, for eksempel når de forteller om umulige eller ekstremt usannsynlige hendelser (e.g. tidligere liv, ufokidnapping). Enkelte fortellinger har hatt sentrale detaljer som har latt seg sjekke ut og har vist seg å være gale. Dette dreier seg for eksempel om fortellinger der langvarige, grove seksuelle overgrep har kulminert i fødsel eller påtvungne aborter (med eller uten menneskeofring), og hvor pasienten har vist seg å definitivt ikke ha født barn (e.g. Stocks 1999: 494; cf. Passantino et.al. 1989). Fortellinger om grov tortur, innestengning og langvarig rekonvalesens har vært uforenlig med historisk fullstendig fremmøte på skole. I andre tilfeller har vi fortellinger om hendelser med svært sjelden påvist forekomst, som, spesielt når de forekommer hos et stort antall pasienter i samme terapi, er en god indikator på at det kan være snakk om falske minner. Vi har klart undersøkelser som viser at «falske minner» kan bli til i en terapeutisk prosess, på samme måte som det er demonstrert at de kan skapes i enkle laboratorieundersøkelser (e.g. Loftus 1997b).

I terapisituasjonen er det, når vi snakker om minneterapiene, imidlertid en tilbøyelighet til å garantere for at for eksempel visse medfølgende tegn betyr at «minnet» er riktig (eller hovedsakelig riktig). Det kan blant annet dreie seg om medfølgende kroppslige symptomer, kraftige emosjonelle reaksjoner og lignende (e.g. Kenny 1998; cf. McNally 2003). Det er selvfølgelig ikke riktig at kraftige reaksjoner garanterer for sannhetsgehalten i den fortellingsprosess man feilaktig og forenklet kaller minnegjenkalling i slik terapi (e.g. Laney & Loftus 2005).

Noe av problemet relatert til skade ligger her. For det er ikke nødvendigvis skadelig i seg selv, hverken for en selv eller for tredjeperson, at man ikke har korrekte minner om egen og andres rolle i ens eget livsforløp. Da ville vi ligget tynt an alle sammen, ettersom vi kontinuerlig konstruerer og rekonstruerer våre egne fortellinger om livet etter hvor vi er i det selv. Minner varierer med alder, med humør, overbevisning og en del annet. Men i minneterapiene er det først og fremst skjulte, «fortrengte» minner om en traumatisk forhistorie som står i fokus. Disse postulerte traumatiske hendelsene blir sett som årsak til nåværende problemer, og for å bearbeide hendelsene må man huske dem, føle dem og snakke om dem. Det er ikke vanskelig å se de potensielle skadene på tredjeperson, når terapisituasjonen er rettet mot og inneholder sterk motivasjon for å produsere fortellinger om andre som overgripere.

De fortellingene som har stått mest i fokus er dem som handler om grove seksuelle overgrep og det som verre er.[5] Slike saker har resultert i alt fra private anklager og brudd i familieforhold med påfølgende angst og depresjonsreaksjoner, til offentlige anklager og straffesaker, iblant med dom (og i mange, men ikke alle, gjenopptakelse og frifinnelse) (e.g. Pendergrast 1996; Loftus & Ketcham 1994). Selve letingen etter kausale relasjoner for nåværende plager nær eksklusivt i fortiden er ikke bare vitenskapelig problematisk, men produserer lett fordreide eller direkte gale fortellinger om oppveksten.

Det er dermed relativt enkelt å se at terapi som fokuserer på å produsere livfulle representasjoner av traumer og kalle dem «minner» ikke bare har et kraftig potensial for å skade tredjeperson, de vil nærmest med nødvendighet gjøre det. Bildene som kommer opp kan stemme overens med reelle hendelser (på grunn av helt andre mekanismer enn dem slik minneterapi bygger på (e.g. Epstein & Bottoms 2002)), men det finnes ingen garanti for at de gjør det. Siden man innenfor den terapeutiske situasjonen sjelden har grunnlag for å si noe om «minnene» er adekvate representasjoner av fortiden, burde dermed det eneste etiske alternativet i forhold til utenforstående være å si fra at «vi vet ikke om dette er riktig». En rekke enkeltskribenter og forfattere har tatt til orde for at man som et minimum må informere om usikkerheten og de mulige destruktive konsekvensene av terapien. Dessverre er det bare noen få psykologforeninger internasjonalt som krever noe i nærheten. Den norske psykologforeningen gjør det skammelig nok ikke.

Minneterapi og skade hos pasienter

De som ikke har empati nok til å bry seg om mulighetene for at andre mennesker kan risikere falske anklager og ødelagte liv vil bry seg mindre om at dem de anser for overgripere får problemer. Og det har vært en tilbøyelighet til sekterisme innenfor den angjeldende del av terapimiljøene, der man bryr seg lite om kritikk, og der en anklage, nær uavhengig av hvor dårlig belagt den er, er synonymt med skyld. Selv de burde dog kunne klare å ha et øye til hvordan minneterapi virker på pasientene.

Her er vi imidlertid inne i et landskap der det er gjort få studier av terapiens effekt, og vi er overlatt til noe langt mindre grundig enn randomiserte kliniske studier. Som vi skal se, er det imidlertid så sterke antydninger om alvorlig skadepotensial i deler av materialet, at det er spørsmål om en RCT ville være etisk forsvarlig for alle varianter av minneterapi, selv om det ville vært langt å foretrekke fremfor den uregulerte og ukontrollerte praktiseringen av slik terapi.

De fleste studier som omhandler sterke indikasjonene på skade kommer fra minneterapi relatert til teorier om dissosiative identitetsforstyrrelser (MPD/DID). En lang rekke pasienthistorier fra rettssaker mot tidligere terapeuter dokumenterer kraftig svekket mental og fysisk helse i forbindelse med terapien (e.g. Loftus 1997b; Stock 1999:494). Kraftig angst og sterkt øket suicidalitet er bare to av mange ting som kommer opp. Det er ikke spesielt overraskende at angst og suicidalitet står sterkt, ettersom det ofte var årsak til innleggelse for pasienter (Goodman et.al. 1994:35; cf. Acocella 1999:62). Disse problemene later imidlertid til å kunne tilta heller enn avta med behandling. I en analyse av suicidalitet hos 12 tidligere MPD-pasienter fant man følgende:

In total 27 suicide attempts were made; 11 before the diagnosis of MPD and 16 afterwards. Six patients who attempted suicide after the diagnosis of MPD was made, indicated that receiving this diagnosis and therapy for recovered memories played a role in the suicide attempt. … The majority of the MPD patients described very serious attempts including several with overdoses requiring resuscitation by respirator and in two instances, the use of gas (carbon monoxide or domestic gas). (Fetkewicz et.al. 2000:157).

De rapporterte også ellers forverring i terapien, mens sammenligningsgruppen viste omvendt mønster.

I den grad behandlingen har spilt en rolle i den erfarte forverringen kan det være en lang rekke forskjellige faktorer i spill. Det behøver ikke ha direkte eller indirekte ha med forsøkene på å skape overgrepshistorier å gjøre, selv om en rekke enkeltpasienter («retractors») retrospektivt vektlegger at dette har spilt en rolle (e.g. Ofshe & Watters 1994; Pendergrast 1996; Loftus & Ketcham 1994).

Vi finner likevel lignende trekk knyttet til andre som har begitt seg på jakt etter skjulte minner. I et tidligere studium av førti personer, også her blant dem som hadde trukket tilbake overgrepshistorier og tatt avstand fra terapien, fant Fetkewicz og Lief at samtlige rapporterte forverring under terapien, inkludert økt selvskading, økt suicidalitet og flere selvmordsforsøk (Lief & Fetkewicz 1995). Man kunne tenke seg at dette var knyttet utelukkende til «retractor»-gruppen, men en undersøkelse av 30 tilfeldig utvalgte som søkte kompensasjon for overgrep de hadde «fortrengt» til over lovens frist, fant blant annet følgende:

Before the memories, only 3 (10%) had attempted or thought of suicide; after memories, 20 (67%) were suicidal. Before memories, only 2 (7%) had been hospitalized; after memories, it was 11 (37%). Before memories, only one woman (3%) had engaged in self-mutilation; after memories, 8 (27%) had mutilated themselves. […]

Most of the patients had been employed before entering therapy (25/30 ≈ 80%), many of them in the health-care industry (15/30). After three years of therapy, only 3 of 30 (10%) were still employed. Of the 30, 23 (77%) were married before therapy. Within three years of this time, 11/23 (48%) were separated or divorced. Seven (of 30 = 27%) lost custody of minor children … All 30 were estranged from their extended families. (Loftus 1997a:29).

Rapporten konkluderer med at pasienter i «therapy designed to excavate memories experience an unusually high incidence of serious symptoms … Usually these symptoms were either not in evidence at the time therapy is initiated, or were mild and unremarkable» (Parr 1996 i Stocks 1998:431). Kommentarer allerede fra en del MPD/DID-pionerer viser at lignende erfaringer har vært observert også av dem som står for terapien (e.g. Kluft 1984; Putnam 1989:98).

Studiene har svakheter og må regnes mer som i slekt med de anekdotiske observasjonene enn med kliniske prøver. Det er selvfølgelig umulig å generalisere fra dem. Dersom alle terapeuter hadde så radikalt negative reaksjoner hos pasientene må det være lov å håpe på at terapiformene var utdødd.[6] De negative observasjoner som er blitt gjort gjør imidlertid mer enn å antyde at man bør være på vakt overfor potensielle og tildels svært alvorlige skader på pasienter. Temaet har da også vært tatt opp utenfor forsøk på å beskrive konkrete studier av effekt (e.g. McNulty & Wardle 1994:553), og en rekke studier av andre traumerelaterte terapier har antydet at visse pasientgrupper «ikke bør konfrontere traumer i terapi» (Hokland 2006:1153). Det antydes også at slik terapi i visse tilfeller har skadelige langtidseffekter på hjernekjemi, minne og mental helse (Lambert & Lilienfeld 2007).

Selv om det altså mangler grundige studier av hvilken effekt ulike varianter (og kombinasjoner) av minneterapi har, er det en rekke antydninger i pasienthistorier (e.g. Wakefield & Underwager 1994:102-119; Pendergrast 1996:321-360) og analyse av ulike grupper på at noen terapeutiske inngrep har hatt meget sterkt negativ effekt på pasienter. Dette kommer i tillegg til det generelt problematiske i å bedrive minnearbeid på en slik måte at det er stor fare for å produsere falske minner, og den generelle skade de fleste vil hevde det i seg selv ligger i å få skapt falske minnebilder om fryktelige fortidige hendelser.[7]

Norsk relevans

Krisepsykologisk debriefing er blitt vanlig i Norge, og er også her en vekstnæring for psykologi. Krisepsykologi har fått allmenn aksept som et viktig og verdifullt bidrag i etterkant av traumatiske hendelser av ulik art. Uten at det er gjort noen undersøkelser av gjennomslaget, er det mediale inntrykket at debriefing nyter stor støtte og tillit både blant den generelle befolkningen, i profesjonene og blant politikere. Det er dermed av en viss betydning når det er så sterke indikasjoner på at tiltaket er uten terapeutisk verdi og tvert imot kan gjøre skade på en betydelig undergruppe av dem som blir utsatt for slik behandling. Hvis man skal tilby rutinemessig kriseterapi er det kanskje en idé at pengene går til behandling som kan vises å ha en positiv effekt?

Når det gjelder minneterapi, kan det umiddelbart virke mer som et «amerikansk» fenomen. Så er ikke fullt ut tilfelle. Enkelte teknikker er mindre vanlige i Norge, og på grunn av reguleringen av terapimarkedet er muligens selve fokuset på å gjenskape «fortrengte» minner noe mindre sentralt. Hypnose er langt mindre brukt i norsk sammenheng, og det samme gjelder bruk av sodium amytal-assisterte «intervjuer». En rekke andre teknikker er imidlertid i bruk. Dissosiasjonsteoretikere – en gang et primært amerikansk fenomen som var marginalt i Norge, og som nå er marginalisert i verdenssammenheng (e.g. Nysæter & Kennair 2007; Pope et.al. 2006; cf. Acocella 1999) har gjort et betydningsfullt inntog i flere norske traumebehandlingsmiljøer. Det best kjente eksempelet er for øyeblikket kanskje traumebehandlingstilbudet ved Betaniasenteret i Malvik (e.g. Søderlind 2007; Kringstad 2007a,b). Traumebehandlingsmiljøer flere steder i landet er imidlertid influert av samme teorier, og en rekke saker fra flere deler av landet gjør det klart at dette bare er en liten, synlig del av hva som foregår (e.g. Goodman et.al. 2007:164f.).

Dette er bare noen små ting i et stort puslespill som mer enn antyder at Lilienfeld har rett: Det er på tide av psykologene våkner opp og tar skadevirkning mer på alvor enn hva de har gjort. Psykologforeningene må gjerne være fagforeninger som vil beskytte sine egne, men de kan ikke utelukkende fungere som beskyttere av sine medlemmer. De må ta sine egne ord om evidensbasert praksis, eller i det minste honnørord om vitenskapelighet, på alvor, ikke minst av etiske grunner. For pasienter er ikke forsøksdyr. De har krav på å vite om de utsettes for udokumentert behandling, de må få vite hva som er potensielle skadevirkninger. Terapi er ikke til for terapeutens teoretiske interesse, men for pasientens beste. Det må være lov å spekulere, teoretisere og innovere, men det må underkastes forskningsetiske regelverk og krav. Hvis, som én kritisk psykolog sa til meg, psykologforeningen vil være et laug, bør de i det minste fungere som et ordentlig laug. For var det noe laugene ikke tålte, var det dårlig håndverk. Og, som vedkommende tilføyde, i klinisk psykologi er det nok av terapier som, hvis de var sko, ville vært såleløse før pasienten kom ned butikktrappen.

Takk til

Førsteamanuensis Leif Edward Ottesen Kennair for litteraturtips, korreksjoner og forslag. Takk også til Mona Hide Klausen og Amina Lap for hjelp med litteratur, og til to anonyme psykologer for ytterligere kommentarer.

Noter

[1] For en lang liste over medvirkende årsaker relatert til manglende interesse for evidensbasert praksis, se Kennair et.al. 2002: 2-5.

[2] Se for eksempel Chambless & Ollendick 2001.

[3] Her ser jeg bort fra behandling av krigsofre og lignende, som kan finne sted lang tid etter de traumatiske hendelsene, i situasjoner der «krise» er kontinuerlig etc. Fokus er på det undersøkelser har sett på: den nær umiddelbare intervensjonen etter en «critical incident».

[4] «Plain language summary» er som følger: «Psychological debriefing is either equivalent to, or worse than, control or educational interventions in preventing or reducing the severity of PTSD, depression, anxiety and general psychological morbidity. There is some suggestion that it may increase the risk of PTSD and depression.» (http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000560/frame.html)

[5] Men selv mindre alvorlige falske minner kan skade og har skadet relasjoner og tredjeperson alvorlig.

[6] Positive funn angjeldende effekt finnes for MPD, men er omdiskuterte, forholder seg primært til integrering av «personligheter» og tar ikke opp andre spørsmål nevnt her (Kihlstrom 2005:235f.; cf. Maldonado et.al. 1998).

[7] Uavhengig av potensiell skade bør det selvfølgelig være slik at man dokumenterer det som måtte være av positiv effekt av behandlingen.

(Asbjørn Dyrendal er førsteamanuensis i religionsvitenskap ved NTNU.)

Litteratur

Acocella. J. 1999. Creating Hysteria. Women and Multiple Personality Disorder. San Francisco, Ca.: Jossey-Bass Publishers.

Baker, R.A. (red.). 1998. Child Sexual Abuse and False Memory Syndrome. Amherst, NY:Prometheus Books.

Bisson J., & Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.

Butenschøn, D.G. 2007. Kriseindustrien. Dagens Næringsliv 02.06.2007.

Castonguay, L.G., & Constantino, M.J., & Grosse Holtforth, M. 2006. The working alliance: Where are we and where should we go? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, and Training 43, pp.271-279.

Chambles, D.L. & Ollendick, T.H. 2001. Empirically Supported Psychological Interventions: Controversies and Evidence. Annual Review of Psychology Vol.52, ss.685-716.

Dawes, R. 1994. House of Cards. Psychology and Psychotherapy Built on Myth. New York: Free Press.

Dineen, T. 1998. Manufacturing Victims. What the Psychology Industry is Doing to People. Montreal:Robert Davies Multimedia. (2.utg.)

Dyregrov, A. 1997. The Process in Psychological Debriefing. Journal of Traumatic Stress vol.10 No.34, pp.589-605.

Dyregrov, A. 1998. Psychological Debriefing – An Effective Method? Traumatology Vol. 4 No.2 pp.6-15

Dyregrov, A. 1999. Helpful and Hurtful Aspects of Psychological Debriefing Groups. Journal of Emergency Mental Health Vol.1 No.3 pp.175-181.

Epstein, M.A. & Bottoms, B.L. 2002. Explaining the Forgetting and Recovery of Abuse and Trauma Memories: Possible Mechanisms. i Child Maltreatment vol.7 No.3. ss.210-225.

Fetkewicz, J., Sharma, V. & Merskey, H. 2000. A Note on Suicidal Deterioration with Recovered Memory Treatment. Journal of Affective Disorders 58, ss.155-159.

Fisher, P. L., & Durham, R. C. (1999). Recovery rates in general anxiety disorder following psychological therapy: an analysis of clinical change in the STAI-T across outcome since 1990. Psychological Medicine 29, 1425-1434

Gava I., Barbui C., Aguglia E., Carlino D., Churchill R., De Vanna M., McGuire H.F. 2007. Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.

Gist, R. 2002. What have They Done to My Song? Social Sciences, Social Movements, and the Debriefing Debates. Cognitive and Behavioral Practices 9, pp. 273-279.

Goodman, G.S., Qin, J., Bottoms, B.L. & Shaver, P.R. 1994. Characteristics and Sources of Allegations of Ritualistic Child Abuse. Final Report to The National Center on Child Abuse and Neglect. Santa Cruz: University of California .

Goodman, G.S., Magnussen, S., Anderson, J. & Moestue, A.C. 2007. Memory Illusion and False Memoris in the Real World. i Magnussen, S. & Helstrup, T. (red.). Everyday Memory. Hove: Psychology Press. ss.157-182

Grønli, K.G. 2003. Krisepsykologi hjelper ikke. Forskning.no 14.7.2003.

Hokland, M. 2006. Kan noen traumatiserte pasienter ta skade av eksponering for minner om traumer? i Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr.11 ss.1150-1158.

Hunsley J., Di Gulio G. 2002. Dodo Bird, Phoenix, or Urban Legend. The Scientific Review of Mental Health. Vol.1 No.1, 18s. http://www.srhmp.org/0101/psychotherapy-equivalence.html (31.10.2007)

Ioannidis, J.P.A. 2005. Why Most Published Research Findings Are Wrong. PLOS Med, 2(8):e124. doi: 10.1371/journal.pmed.0020124

James A., Soler A., Weatherall R. 2005. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.

Kennair, L.E.O., Aarre, T.F., Kennair, T., Bugge, P. 2002. Evidence-Based Mental Health. The Scientific Foundation of Clinical Psychology and Psychiatry. Journal of Science & Health Policy. Vol.2 No.1, ss.1-14.

Kenny, M.G. 1998. The Proof Is in the Passion: Emotion as an Index of Veridical Memory. i de Rivera, J. & T.R. Sarbin (red.). Believed-In Imaginings. The Narrative Construction of Reality. Washington D.C.: American Psychological Association. ss.269-294.

Kihlstrom, J.F. 2005. Dissociative Disorders. Annual Review of Clinical Psychology. Vol.1 ss.227-253.

Kluft, R.P. 1984. Aspects of the Treatment of Multiple Personality Disorder. Psychiatric Annals 14, ss.51-55.

Kringlen, E. 2000. Krisepsykologi som industri. Dagbladet 21.10.2000.

Kringstad, H. 2007a. Incest-terapi granskes. VG 17.03.2007

Kringstad, H. 2007b. Anmeldte åtte menn. VG 13.03.2007

Lambert, K. & Lilienfeld, S.O. 2007. Brain Stains. i Scientific American. 3.oktober. http://www.sciam.com/article.cfm?id=4338D296-E7F2-99DF-3D7F5370B4FB5D10&print=true

Laney, C., & Loftus, E.F. 2005. Traumatic Memories Are Not Necessarily Accurate Memories. Canadian Journal of Psychiatry 50, ss.823-828.

Lief, H.I. & Fetkewicz, J. 1995. Retractors of False Memories: The Evolution of Pseudo-Memories. The Journal of Psychiatry & Law, 23 ss.411-436.

Lilienfeld S.O. 2007. Psychological Treatments that Cause Harm. Perspective on Psychological Science. Vol.2, No.1. ss.53-70.

Loftus, E.F. 1997a. Repressed Memory Accusations: Devastated Families and Devastated Patients. Applied Cognitive Psychology vol.11, ss.25-30.

Loftus, E.F. 1997b. Creating False Memories. Scientific American vol.277, s.70-75

Loftus, E.F. & Ketcham, K. 1994. The Myth of Repressed Memory. False Memories and Allegations of Sexual Abuse. New York: St. Martin’s Griffin.

Lohr, J.M., Hooke, W., Gist, R., & Tolin, D.F. 2003. Novel and Controversial Treatments for Trauma-Related Stress Disorders. i Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., & Lohr J.M. (red.) Science and Pseudoscience in Clinical Psychology. London: Guilford Press. ss.243-272

Luborsky L., Rosenthal R., Diguer L., Andrusyna T.P., Berman J.S., Levitt J.T., Seligman D.A., & Krause E.D. 2002. The Dodo Bird Verdict is Alive and Well – Mostly. Clinical Psychology: Science and Practice. Vol.9 No.1. ss.2-12.

Maldonado, J.R., Butler L., & Spiegel D. 1998. Treatment of Dissociative Disorders. i Nathan P.E., Gorman J.M. (red.): A Guide to Treatments That Work. New York: Oxford University Press. ss.423-446

Mayou, R.A., Ehlers, E., & Hobbs, M. 2000. Psychological debriefing for road traffic accident victims. Three-year follow-up of a randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry 176: 589-593

McNally, R. 2003. Remembering Trauma. London: Belknap Press of Harvard University Press.

McNulty, C. & Wardle, J. 1994. Adult Disclosure of Sexual Abuse: A Primary Cause of Psychological Distress? i Child Abuse & NeglectNo.7 ss.549-555.

Ofshe, R. & Watters, E. 1994. Making Monsters. False Memories, Psychotherapy, and Sexual Hysteria. Berkeley, Ca.: University of California Press.

Parr, L.E. 1996. Repressed Memory Claims in the Crime Victims Compensation Program. Upublisert paper. Olympia, Wa.: Department of Labor & Industries. Crime Victims Compensation Program.

Passantino, Robert, Gretchen Passantino & John Trott. 1989. Satan’s Sideshow. Cornerstone Vol.18 No.90, ss.24-28

Pendergrast, M. 1996. Victims of Abuse. Sex Abuse Accusations and Shattered Lives. New York: Upper Access.

Petrosino, A., Turpin-Petrosino, C., & Buehler, J. «Scared Straight» and Other Juvenile Awareness Programs for Preventing Juvenile Delinquency. Annals of the American Academy of Political and Social Science. Vol.589, ss.41-62

Pope, H.G., Barry, S., Bodkin, A., & Hudson, J.I. 2006. Tracking Interest in the Dissociative Disorders: A Study of the Scientific Output 1984-2003. Psychotherapy and Psychosomatics. Vol.75 ss.19-24.

Putnam, F.W. 1989. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford.

Rose, S., Bisson, J., & Wessely, S. 2003. A Systematic Review of Single-Session Psychological Interventions (‘Debriefing’) following Trauma.Psychotherapy and Psychosomatics vol.72, No. 4 pp. 176-184.

Rose, S., Bisson, J., & Wessely, S. 2007. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4

Shang A., Huwiler-Müntener K., Nartey L., Jüni P., Dörig S., Sterne J.A., Pewsner D., Egger M. 2005. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. The Lancet. 366(9487):726-32. (Aug 27-Sep 2)

Smith, A. & Roberts, K. 2003. Interventions for Post-Traumatic Stress Disorder and Psychological Distress in Ambulance Personnel: A Review of the Literature. Emergency Medicine Journal vol.20 ss. 75-78.

Smith, M.L., Glass, G.V., & Miller, T.I. 1980. The Benefits of Psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Sterne, J.A.C. 2001. Sifting the Evidence – What’s Wrong with Significance Tests? British Medical Journal 322(7280), ss.226-231.

Stocks, J.T. 1998. Recovered Memory: A Dubious Practice Technique. Social Work vol.43, No.5. ss.423-436.

Stocks, J.T. 1999. Recovered Memory: A Response to All. Social Work vol.44, No.5 ss.491-499.

Søderlind, D. 2007. Slår alarm om falske minner. Forskning.no 26.01.2007. http://www.forskning.no/Artikler/2007/januar/1169634583.89 [21.11.2007]

Van Emmerik, A.A.P., Kamphuis, J., Hulsbosch, A.M., & Emmelkamp, P.M.G. 2002. Single Session Debriefing After Psychological Trauma: A Meta-Analysis. The Lancet vol.360, Issue 9335, pp.766-771.

Wakefield, H. & Underwager, R. 1994. Return of the Furies. An Investigation into Recovered Memory Therapy. New York: Open Court.

Wampold B., Mondin G.W., Moody M., Stich F., Benson K., & Ahn H. 1997. A Meta-Analysis of Outcome Studies Comparing Bona Fide Therapies: Empirically, «All Must Have Prizes». Psychological Bulletin Vol. 122, No.3, ss.203-215)